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1、心肺运动终止试验血压值的标准设定探讨 目的 通过症状限制最大极限心肺运动试验（CPET）的动脉导管有创直接测压的相关数据分析，以期为血压多高应该终止试验提供参考依据。 方法 受试者共80例，来自美国Harbor-UCLA心肺运动实验室，数据收集时间为1984年1月2013年1月。血压测量采用动脉导管有创直接测压。按照美国Harbor-UCLA中心心肺运动实验室标准的连续递增功率方案完成症状限制性极限CPET。 结果 在本研究中，收缩压达到210、220、240、250 mmHg及以上者即停止心肺运动试验的受试者分别有20、19、7、4例，分别占全部研究对象（75例）的26.7%、25.3%、9
2、.3%、5.3%，排除慢性心衰及肺血管病患者后，所占比例分别为32.8%、31.1%、11.5%、6.6%。本研究中实行的最大极限心肺运动相较在达到210、220、240、250 mmHg即停止运动，其分钟摄氧量（O2）分别增加了（0.30±0.20）、（0.20±0.20）、（0.22±0.20）、（0.22±0.20）；其呼吸交换率（RER）分别增加了（0.26±0.22）（0.20±0.14）、（0.19±0.15）（0.14±0.11）、（0.15±0.16）（
3、0.12±0.13）、（0.15±0.16）（0.12±0.13）；其心率（HR）分别增加了（0.19±0.13）、（0.13±0.12）、（0.14±0.14）、（0.14±0.14）；其运动功率分别增加了（0.57±0.34）、（0.47±0.36）、（0.45±0.37）、（0.45±0.37）；其分钟通气量（E）分别增加了（0.44±0.23）、（0.32±0.23）、（0.34±0.25）、
4、（0.34±0.25）。 结论 心肺运动试验应为最大极限症状限制运动，不能以特定的血压值作为终止试验的标准。 血压；心肺运动试验；标准 R543.2 A 1673-7210（2016）10（b）-0094-05 Objective Through analyzing the related data of arterial catheter directly and invasive manometry of symptom and maximum limited cardiopulmonary exercise testing （CPET）， so as to provide
5、reference for how high blood pressure should CPET be terminated. Methods A total of 80 cases from the Harbor-UCLA Cardiopulmonary Exercise Laboratory in the United States were collected. Blood pressure was measured by invasive and directly arterial catheter manometry. According to the standard of co
6、ntinuous power program in the US Harbor-UCLA Cardiopulmonary Exercise Laboratory， the symptom-limited incremental CPET was completed. Results In this study， CPET was terminated when systolic blood pressure reached 210， 220， 240， 250 mmHg， which had 20， 19， 7， 4 cases respectively and accounted for 2
7、6.7%， 25.3%， 9.3%， 5.3% in the all research objects （75 cases） respectively. After excluding patients with chronic heart failure and pulmonary vascular diseases， the proportion was 32.8%， 31.1%， 11.5%， 6.6% respectively. The symptom and maximum limited CPET was terminated when blood pressure reached
8、 210， 220， 240， 250 mmHg， the O2 was increased by （0.30±0.20）， （0.20±0.20）， （0.22±0.20）， （0.22±0.20）； RER was increased by （0.26±0.22） （0.20±0.14）， （0.19±0.15） （0.14±0.11）， （0.15±0.16） （0.12±0.13）， （0.15±0.16） （0.12±
9、0.13）；HR was increased by （0.19±0.13）， （0.13±0.12）， （0.14±0.14）， （0.14±0.14）； the power was increased by （0.57±0.34）， （0.47±0.36）， （0.45±0.37）， （0.45±0.37）； E was increased by （0.44±0.23）， （0.32±0.23）， （0.34±0.25）， （0.34&pl
10、usmn;0.25）. Conclusion CPET should be symptom and maximum limited exercise. Using a specific blood pressure value as a standard to terminate test is wrong. Blood pressure； Cardiopulmonary exercise testing； Standard高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素，也是最常见的慢性病【1】。我国每年由于血压升高导致的过早死亡人数已高达200万人，其直接医疗费用每年达366亿元【2】。正常情况下，收
11、缩压会在运动过程中升高。静息血压正常者在运动中诱发的高血压以被证明是未来静息高血压的预测因素【3】。心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是人体整体功能学检测最重要的方法【4】，是临床上全面地检查从静息、热身、运动到极限状态再恢复全过程中心肺代谢等整体功能的唯一手段【5】。欧美心血管病学、呼吸病学、运动医学、康复医学等专业学科组织的心肺运动试验指南;有所不同，各自专业领域专家们理解上和立场上存在差异。在心肺运动试验中，血压达到何值应该停止试验迄今尚无统一标准。本研究旨在通过分析第5版Principles of Exercise Testing
12、 and Interpretation一书中80例症状限制最大极限心肺运动试验的动脉导管有创直接测压的相关数据，以期为心肺运动试验中血压多高应该终止试验提供参考依据。1 对象与方法1.1 研究对象所有CPET受试者共80例，均在美国Harbor-UCLA医学中心CPET实验室完成症状限制性最大极限运动。除外5例没有直接动脉测压，共75例。其中正常人8例，慢性心衰4例，心肌缺血5例，其他心血管疾病13例，肺血管病/右心衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病8例，间质性肺病7例，肺外限制疾病3例，肌肉疾病4例，混合疾病7例，运动试验的特殊应用6例。考虑到临床左、右心力衰竭患者由于心功能的显著受损，动脉收缩压
13、一般不会达到甚至超过各个指南停运动的血压水平，所以共计分析61例。1.2 方法血压测量采用直接测量法：将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压的变化，是一种创伤性检查，其血压测量精确度高。纳入的心肺运动试验均是在严密监护观察下的能够保证安全的症状限制性运动。高血压定义：在未使用降压药的情况下，测量非同日3次血压，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg（中国高血压防治指南2010修订版）。运动高血压定义：根据Framingham标准，最大运动量时收缩压≥210 mmHg（男性）
14、或≥190 mmHg（女性）。1.3 CPET方案及数据标准化分析1.3.1 CPET测定 所有受试者在检查前均已签署知情同意书。心肺运动系统每日经严格分级多极定标后才用于受试者检查。按照美国Harbor-UCLA中心心肺运动实验室标准的连续递增功率方案完成症状限制性极限CPET。基本步骤如下：坐位完成全套静态肺功能检查；坐到功率自行车上同时记录12导联心电图、氧饱和度、各项肺通气和气体交换等指标。CPET的记录先记录3 min，接着，以60 r/min的蹬车速率无负荷热身3 min，功率自行车的递增速率为1030 W/min，预设的依据为患者的年龄性别以及估计的功能状态。使患者在610
15、 min内达到症状限制性最大极限CPET，以获得最大运动功率，然后记录恢复期510 min。1.3.2 CPET数据分析和无氧阈测定方法 按照美国Harbor-UCLA医学中心FDA临床试验CPET数据分析解读标准化原则，从生产厂家软件系统导出所有测定指标的每次呼吸数据，经每秒分切之后，再用10 s平均数据来制图和数据分析。将10 s的每分钟二氧化碳排出量（CO2）-每分钟摄氧量（O2）数据作图用V-slope法测得无氧阈，获得无氧阈功率。1.4 统计学方法所有实验数据均使用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析法检
16、验组间差异。以P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 收缩压至210 mmHg后的相关数据在本研究中，收缩压达到210 mmHg及以上者即停止心肺运动试验的受试者有20例，占全部研究对象的26.7%（20/75），排除不可能产生过高血压病理生理学特征的左右心衰患者14例后，所占比例为32.8%。其中正常人1例，心肌缺血3例，其他心血管疾病4例，慢性阻塞性肺疾病5例，肺外限制疾病1例，混合疾病4例，运动试验的特殊应用2例。该20例患者在210 mmHg后增加运动的时间该为（0.43±0.28），功率为（0.57±0.34），心率为（0.19±0.
17、13），每分钟通气量（E）为（0.44±0.23），O2为（0.30±0.20），呼吸交换率（RER）为（0.26±0.22）（0.20±0.14）。2.2 收缩压至220 mmHg后的相关数据收缩压达到220 mmHg及以上者即停止心肺运动试验的受试者有19例，占全部研究对象的25.3%，排除不可能产生过高血压病理生理学特征的左右心衰患者14例后，所占比例为31.1%。其中正常例1例，心肌缺血3例，其他心血管疾病4例，慢性阻塞性肺疾病5例，肺外限制疾病1例，混合疾病4例，运动实验的特殊应用2例。该19例患者在220 mmHg后增加运动的
18、时间、功率、心率等相关数据分析见表1。2.3 收缩压至240 mmHg后的相关数据收缩压达到240 mmHg及以上者即停止心肺运动试验的受试者有7例，占全部研究对象的9.3%，排除不可能产生过高血压病理生理学特征的左右心衰患者14例后，所占比例为11.5%。其中心肌缺血1例，其他心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，肺外限制疾病1例，混合疾病2例。该7例患者在240 mmHg后增加运动的时间为（0.33±0.31），功率为（0.45±0.37），心率为（0.14±0.14），E为（0.34±0.25），O2为（0.22±0.
19、20），RER为（0.15±0.16）（0.12±0.13）。2.4 收缩压至250 mmHg后的相关数据收缩压达到250 mmHg及以上者即停止心肺运动试验的受试者有4例，占全部研究对象的5.3%，排除不可能产生过高血压病理生理学特征的左右心衰患者14例后，所占比例为6.6%。其中心肌缺血1例，其他心血管疾病1例，慢性阻塞性肺疾病1例，肺外限制疾病1例。该20例患者在250 mmHg后增加运动的时间，功率的最大值、最小值、（均数±标准差）等相关数据分析见表2。2.5 症状限制CPET与达到特定血压值即停止CPET的各指标差值柱状图将症状限制心肺运动达
20、到Peak值时的指标（时间、功率、心率、E、O2、RER）与血压值达到210、220、240、250 mmHg的指标值之差绘制柱状图。见图16。3 讨论在整体论指导下，对心肺运动试验结果进行正确解读，可以为临床疾病的诊断、鉴别诊断、疾病严重程度和功能受限程度评估、各种治疗效果的疗效评估、运动康复以及预后预测等提供优于各种传统功能检测方法客观定量的依据【5】。不少国内作者根据以不同血压来停止心肺运动，得到的结论多数是高血压使运动者身体耐力下降。掌握准确的运动终点，及时终止运动是保证运动试验安全性的重要措施。心血管疾病每年约导致1700万人的死亡，有报道指出高血压是心血管疾病的主要危险因素，包括中
21、风、冠心病和心脏衰竭。相关研究表明，运动高血压可预测心血管事件及病死率。对于静息血压正常者，其血压可能在运动过程中达到高血压值；对于静息高血压者，其血压在运动过程中升高得更多。近来的研究数据表明，运动高血压对患者预后有重要作用，也可能是血压控制差的一个标志，但对其潜在的病理生理机制仍然知之甚少。对于运动高血压的标准，目前尚无一致的定义，但许多研究中存在一致地将最大运动量时收缩压≥210 mmHg（男性）或≥190 mmHg（女性）定义为运动高血压。对于在运动过程中出现高血压者，医务工作者可提醒此类患者早期预防，防止高血压的发生发展。本研究中的症状限制最大极限心肺运动试验纳入的80例
22、研究对象中，运动的时间、功率、心率、E、O2、RER的Peak值与SBP达到210 mmHg停止运动相比，20例受试者增加的最大值分别为94%、100%、23%、45%、82%、65%、53%。若就在运动时在SBP达到210 mmHg即停止，存在有限性及误判性，也会影响对患者制订运动处方时相关指针的设定。目前普遍采用的终止运动试验的标准有两类，即达到目标血压（极量和亚极量运动试验）以及出现症状（症状限制性运动试验）。在心肺运动试验的临床应用（人民卫生出版社，2007年）一书中提到，国外有相关文献报道收缩压高限定为250 mmHg，而编者所在医院（广东省人民医院）则限定为220 mmHg。运动的
23、时间、功率、收缩压、心率、E、O2、RER的Peak值与SBP达到220 mmHg停止运动相比，20例受试者增加的最大值分别为94%、100%、14%、45%、82%、65%、53%。运动的时间、功率、收缩压、心率、E、O2、RER的Peak值与SBP达到250 mmHg停止运动相比，20例受试者增加的最大值分别为63%、100%、9%、18%、48%、36%、9%。由美国运动医学学会第8版ACSM运动测试与运动处方指南中将SBP≥220 mmHg和/或DBP≥110 mmHg作为停止运动的标准。第9版ACSM运动测试与运动处方指南则将SBP≥250 mmHg或DBP≥
24、115 mmHg作为运动测试的主要终止指标。运动医学、康复医学、呼吸病学、欧美心血管病学等学科组织的心肺运动试验指南;有所不同，将血压值设定在210、220、240、250 mmHg及其他。我们必须意识到在运动试验中，误认为设定一个确定的血压值而提前停止患者的运动，此会造成对受试者运动耐力的误判 。CPET在临床上有着广泛的应用，如能用于对运动耐力下降疾病系统的鉴别诊断，指导心肺疾病的康复，能够更全面客观地评价心脏病患者地功能状态，从而在心脏移植适应证、心脏病严重程度分级、心脏病预后等方面均有着很大的应用价值。心肺运动试验被认为是有氧运动测试评估的金标准。本研究中实行的最大极限心肺运动相较在达
25、到210、220、240、250 mmHg即停止运动，其Peak O2分别增加（0.30±0.20）、（0.20±0.20）、（0.22±0.20）、（0.22±0.20）。自1986年起，症状限制最大极限运动过程中的Peak O2值能够指导心衰患者是否能够做移植，在整体上是唯一的客观定量指标。采取某一个特定的血压值作为心肺运动终止试验的标准，这种有限性及误判性，从而影响患者的治疗及预后。在过去的5年里，鉴于非侵入性心肺运动试验准确评估有氧代谢的能力，是评估运动耐受力的主要决定因素，用于制订个性化的有氧训练处方，其作为科研和临床的一项工具
26、，具有巨大的价值。相关研究表明，与临床危险评估、血浆生物标志物等结合，心肺运动试验能增加疾病风险预估的精确性。人是一个整体，不能割裂开来去看，CPET是对人整体功能的一个评估。整体整合生理学医学;新理论体系是时代需要的必然产物，是应现代医学进步和发展亟需的转化和整合;而创立产生的。心肺运动试验应在整体论的指导下实施，该试验能适用于所有正常人和各种疾病患者，是人体整体功能学客观定量功能测定的唯一方法。心肺运动试验应为最大极限症状限制运动，在运动中严密观察，以整体观为患者的疾病预防、诊治及预后提供支撑，绝不能以特定的血压值作为终止试验的标准。【1】 刘力生.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.