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1、扩展牙弓,牙弓扩展包括牙弓长度扩展(推磨牙向远中，切牙唇向移动，上颌前牵及功能矫治器)和宽度扩展(腭中缝扩展即矫形扩展，牙弓正畸扩展，功能扩展)是增大骨量的主要措施。,增加牙弓长度的方法包括唇倾前牙和推磨牙向远中，但前牙唇倾的量是有限的，过度唇倾前牙既不利于牙列的稳定也不利于软组织美观，多采用推磨牙向远中的方法来增加牙弓长度。,推磨牙远移的时机,许多学者认为，推磨牙远移的较好时机应选择在混合牙列期或者恒牙早期，尤其 是上颌第二磨牙未萌出的时候最佳。假如第二磨牙已经萌出，两个磨牙同时向远中移 动比单独一个牙移动要差,上颌推磨牙向远中移动量取决于第二、三恒磨牙是否存在及位置如何以及上颌结节的发育状
2、况 下颌第一恒磨牙能否向远中移动及其移动的量，取决于下颌第二、第三恒磨牙是否存在及位置如何。在第三磨牙阻挡的情况下，第一磨牙不可能向远中移动，拔除第三磨牙后，第一磨牙可以向远中移动23mm,如果是拔除了第二磨牙，则第一磨牙有可能向远中移动45mm 上颌磨牙向远中移动与下颌磨牙相比，上颌较容易，上颌第二、第三磨牙同时向远中正常倾斜，可以使第一磨牙向远中正常倾斜，可以使第一磨牙向远中移动67mm,推磨牙向远中的移动量,推磨牙向远中的矫正器分为两种类型：依赖型和非依赖型。 前者主要有口外弓、头帽以及活动矫治器、唇挡、II 类牵引、改良J 钩加镍钛螺簧等，其治疗的成功与否很大程度上依赖于患者的合作程度
3、，获得解决拥挤、前突的间隙，需要花费较长的疗程和精力； 后者包括摆式矫治器、固定活塞式矫治器、改良Herbst 矫治器、Jones 装置和Lokar 磨牙远移器等，其共同特点是使用颌内支抗，多用改良型Nance 托增强支抗，常用的力源为不锈钢丝或镍钛螺旋弹簧、TMT 弓丝或磁力，施力温和而持久，并且患者无法自行卸下，故对一些矫治难以合作的患者尤为合适，因而受到临床医师的欢迎,改良的Jones装置,herbst矫治器,推磨牙向远中的矫正器分为两种类型：依赖型和非依赖型。 前者主要有口外弓、头帽以及活动矫治器、唇挡、II 类牵引、改良J 钩加镍钛螺簧等，其治疗的成功与否很大程度上依赖于患者的合作程
4、度，获得解决拥挤、前突的间隙，需要花费较长的疗程和精力； 后者包括摆式矫治器、固定活塞式矫治器、改良Herbst 矫治器、Jones 装置和Lokar 磨牙远移器等，其共同特点是使用颌内支抗，多用改良型Nance 托增强支抗，常用的力源为不锈钢丝或镍钛螺旋弹簧、TMT 弓丝或磁力，施力温和而持久，并且患者无法自行卸下，故对一些矫治难以合作的患者尤为合适，因而受到临床医师的欢迎,磨牙推进器,利用磁力,三种推磨牙向远中方法比较,采用临床沿用多年的活动矫治器辅以头帽口外牵引装置，通过医患较长期地配合，使前移的磨牙后移至目标位置。该方法在治疗过程中基本无支抗丧失，能保持良好的口腔卫生，磨牙远移到位后，
5、活动矫治器稍修改即可成间隙维持器，价格低廉，制作过程简单，但部件较多，患者依从性要求高，且磨牙有倾斜的移动。经半年左右磨牙移动仅3.42cm。所以，笔者认为此方可行性低，疗效不理想。,在固定矫治组采用钟摆矫治器，磨牙后移至目标位置，支抗稍丧失，覆颌 覆盖有所增加，因矫装置也可稍做修改变为固定间隙维持器，制作简单，费用低廉，但磨牙以倾斜移动为主，必要时部分患者也需采用口外弓头帽装置改正磨牙后倾，从而在依赖性问题与活动组区别不太，且口腔卫生保持差。,微种植支抗组采用近年较流行的临床技术，使磨牙远中移动，不需患者高度配合，迅速到达目标位置，无支抗丧失，可同时移动12 颗磨牙，异物感小，术式简单，牙齿
6、以水平移动为主。虽费用稍高，但随着该技术的推广，费用已逐年下降，所以笔者认为此方法是一种可行性高的治疗方法。 综上所述， 在因磨牙前移导致的安氏类错中， 推磨牙向远中小于4.5mm的患者，采用微种植钉支抗法是较好的选择,种植体支抗,根据种植体安放的位置不同，临床上有两大类设计制作方法，一类是种植体支抗设计在腭侧，另一类是种植体支抗设计在颊侧。,腭侧设计的种植体支抗,1 硬腭部正中安放种植体，NiTi推簧远移 2 腭后部正中安放种植体，改良横腭杆链状皮圈牵引法 3腭侧种植钉与改良钟摆式矫治器联合应,颊侧设计的种植体支抗,此种设计一般有两种形式，一种是种植钉植入在牙槽骨的前部；另一种是种植钉植入在
7、牙槽骨的后部。 1在尖牙近中或远中安放种植钉 2在磨牙区牙槽安放种植,植体支抗协助推磨牙远移的适应证与禁忌证,1种植体支抗协助推磨牙远移的适应证：(1)牙性类错殆；(2)第一、二磨牙同时向远中移动，需支抗强大(第三磨牙应提前拔除)；(3)成人；(4)轻度上颌前突，依靠推磨牙向远中改善侧貌外形；(5)能承受种植体手术。 2种植体支抗协助推磨牙远移的禁忌证：(1)高角病例，有开颌倾向；(2)有明显的前突表现；(3)拒绝术前拔除第三磨牙；(4)恐惧手术。 尽管罗列了一些条条桩框但在临床卜还应综合考虑其他一些情况，如患者的面形突度、后牙区问隙分析、第二、三磨牙的状况、患者的年龄、术者的矫治技能等。,植
8、体支抗协助推磨牙远移临床体会,用种植体支抗远移磨牙，为患者保持了良好的面形。患者就诊时为直而型，如果单纯使用前牙区作为支抗远移磨牙可能会使支抗丧失，上颌前突，从而改变这种良好的面形。 使用种植体支抗，实质上：使用的是后牙牙槽骨作为支抗区，上前牙区域未受影响。远移上颌磨牙所获得的间隙用于排齐轻度拥挤的牙列并内收上颌前牙。这样既避免上颌前突，还可保持患者良好的侧貌外形。,推下颌磨牙向远中,正畸临床常用方法包括：镍钛螺旋弹簧与垂直曲组合推移滑动 杆配合类颌间牵引；口外弓低位牵引J形钩配合滑动 杆低位口外牵引唇挡,下颌磨牙的复发趋势不容忽视，为了最大程度地减少复发，一是采取通常所采用的过度矫治。即将磨
9、牙推得偏远中一些；二是延长种植体发挥作用的时间，使其对下颌第一磨牙产生持续的力量；三是利用下颌舌弓加以控制。使得磨牙能够稳定在合适的位置。,几点体会,矫枉过正 提供磨牙后移的空间（必要时拔除第二磨牙） 建立良好的上下颌尖窝交错关系牙合关系 整体移动是防止磨牙远移复发的重要因素 速率和时机 （11.5mm/m）,扩展牙弓宽度,矫形扩展（扩展上颌腭中缝） 正畸扩展 功能性扩展（功能调节器）,扩弓矫治根据扩弓的速度可以分为快速扩弓（Rapid palatal expansion，RPE）和慢速扩弓（Slow palatal expansion，SPE）， 前者每天开展0.5-1mm，施力可达20 磅
10、，而后者每周开展1mm，施力约2-4 磅4。 对于不同年龄组的患者，常采用不同的扩弓装置：1.乳牙列及混合牙列期可使用分裂基托或带舌簧和引簧的上颌活动矫治器、W 弓或四角舌弓矫治器等进行慢速扩弓；2.部分替牙期和恒牙列早期的患者可采用Quadhelix 矫正器或Hyrax、Hass 等快速扩弓器进行扩弓；而对于恒牙列晚期及成人患者则可能需要进行手术辅助快速扩弓。,快速扩弓须在儿童处于生长发育阶段的恒牙早期或替牙期进行，通过打开腭中缝获得骨量来增加上颌基骨宽度以及牙弓宽度。多用于纠正上颌基骨宽度发育不足造成的上颌骨横向不调，由于快扩可以增加牙弓宽度从而增加牙弓周长，因而可用于因牙弓狭窄引起的牙列
11、拥挤病例。快速扩弓使用的是重力，能产生矫形作用，同时也产生正畸作用, 矫治后上颌基骨及牙弓宽度、颊肌压力均产生显著性变化,快速扩弓对上颌复合体的横向扩展作用呈三角形分布，三角形尖为鼻根点，底为上颌牙合平面。快速扩弓后腭中缝打开，腭部左右两部分分别向外侧倾斜移动，齿槽部分的扩展量最大，腭穹窿的扩展量次之,同时鼻腔宽度也有所增加。而从牙合面观，腭中缝的打开量前部大于后部，腭部左右两部分分别向外侧旋转。,上颌基骨水平以上颌第一前磨牙间扩展量最多，牙弓宽度的增加量以上颌第一磨牙间为最多。从矢状面观：上颌前移，上下颌均向后下方旋转，面部垂直高度增加。快速扩弓后上颌牙弓周长有显著性增加，牙弓的变化表现为上
12、颌切牙舌倾伸长，牙弓宽度增加，基牙颊向倾斜，扭转，伸长。通过快速扩弓治疗牙弓宽度增加最多可达12mm，增加牙弓周长3.5mm-4.0mm，保持后可保持增长的70%。,由于快速扩弓后发生侧方弯曲的上颌外侧骨板具有恢复原状的趋势，或者骨缝中骨质形成不足，矫治完成后容易复发，所以快速扩弓后必须保持，以提供足够的成骨及稳定的时间。大多数学者认为快速扩弓后应至少需要保持3 个月以上。 Mcnamara以及Cameron DG 等证实了快速扩弓配合固定矫治器能够成功地矫治上颌宽度发育不足的患者，在矫治结束6-8 年后扩弓效果仍然稳定。,改良式腭杆扩弓,自制W形扩弓器,固定联合辅弓,下颌舌侧半固定扩弓矫治器
13、,四圈扩弓簧,Quad Helix矫治器于20世纪70年代由Ricketts医师发明设计。又称四圈扩弓簧 Chaeonas等认为Quad Helix主要是使牙齿颊向倾斜，而非矫形移动。但Frank等囟认为Quad Helix扩弓的效应是6：1的正畸与矫形之比，即每发生1 mm的矫形移动(骨骼变化)，就有6 mm的正畸牙移动。Erdinc等研究发现Quad Helix治疗8个月可使上颌基骨宽度增加，同时上颌第一磨牙有显著的颊向倾斜。Boysen等14认为使用Quad Helix扩弓虽然基骨扩大较少，主要是后牙颊倾，但Quad Helix导致的基骨扩大比活动扩弓器多。,Ouad Helix矫治器1
14、3外加力过程中可根据牙弓扩大情况灵活调整理力量的大小，若重点扩大前磨牙区，可调节两后圈以加大前磨牙区受力；若重点扩大磨牙区，可调节两前圈以加大磨牙区受力。 但扩弓必须在基骨范围内，牙弓大小应与基骨大小一致：加力幅度不宜过大，可以在固位部位加转矩使磨牙牙根做颊向移动。避免牙齿过度颊倾,Damon 自锁托槽系统牙弓扩展效果回顾,在排齐牙列时，较大的摩擦力会阻碍弓丝向后的滑动，因此增加了切牙唇倾的力。而Damon 医生认为：在低摩擦力的Damon 系统中，使用细圆copper NiTi丝（含铜热激活镍钛丝）可以产生激起细胞活动的足够力而不阻碍牙周血供，维持这种理想的力量一直作用下去，牙槽骨和周围组织
15、能够随着牙齿的移动而变化，并且由于使用的是微力，面部肌肉特别是唇肌就可以发挥出对切牙唇倾的抑制作用，在排齐阶段就能扩展牙弓宽度提供间隙，同时防止切牙过度唇倾影响软组织侧貌的美观。Franchi 等已经证实了使用低摩擦力-轻力矫治器矫治牙列拥挤患者，在排整齐整平阶段就能扩展上颌牙弓宽度,研究的结果表明， Damon矫治技术能够有效地扩展牙弓，以非拔牙方式成功治疗中重度牙列拥挤，其牙弓宽度的扩展效果不受患者的年龄以及患者有无生长潜力影响。 Damon技术对骨骼型的改变不明显，不能增加上下颌骨基骨的宽度，主要通过增加牙弓长度和颊倾双尖牙以增加牙弓宽度来实现牙弓扩展，也就是说Damon矫治技术是刺激了
16、牙槽骨在口周肌肉的平衡下恢复其应有的宽度和外形。而快速扩弓能扩大整个上颌基骨宽度和牙弓宽度，有顺时针旋转上下颌骨的趋势。因此，虽然快速扩弓和Damon矫治器均能成功地扩大牙弓宽度，但快速扩弓适用于伴有骨性牙弓狭窄的病例，而Damon矫治器适用于颌骨基骨本身并不狭小，而仅仅是牙槽部狭窄的患者,虽然Damon医生认为其轻力和低摩擦力矫治体系可诱导“后牙弓扩大或适应性改建” ，同时口唇肌肉的力量足以抵抗矫治力可能对前牙产生的唇向移动力，但本实验结果证明在治疗过程中上下前牙的唇倾和前移不可避免。鉴于使用Damon技术扩展牙弓产生下前牙唇倾造成的唇位置前移使软组织Z角有减小趋势，因此，在使用Damon技
17、术作非拔牙治疗牙列拥挤时，应考虑可能对软组织侧貌带来的负面影响， 所以选择上下前牙直立和软组织侧貌呈直面型的患者比较合适。,经相关分析和回归分析，每增加1mm牙弓长度可以增加1.352mm的牙弓周长；每增加1mm双尖牙间宽度可以增加牙弓周长0.631mm。 在本研究中，牙弓长度平均增加3.5mm，而第一前磨牙宽度增加5.3mm，可以得出：使用Damon技术非拔牙矫治后牙弓周长增加的48%来源于牙弓长度的增加，而52%来源于牙弓宽度的增加。这些结果可以辅助计算增加牙弓长度和宽度所能提供的间隙量，这将有助于临床选择和正确应用Damon技术作非拔牙矫治牙列拥挤及其疗效的预测。,上颌快速扩弓矫治器配合
18、前方牵引是临床中矫形治疗以上颌后缩为主的类错袷的常用手段之一。虽然对前方牵引的过程中或之前是否需要进行快速扩弓仍有争论，但多数学者肯定扩弓能起到松解骨缝、促进上颌骨前移的作用,然而，关于扩多宽才能松解骨缝，扩多宽最合适，目前仍存在争论。有学者研究认为扩5mm已足够，还有学者认为至少扩1215 mm。似乎扩的越多，对周围骨缝的松解才越有效。但无限制地扩弓，既不能被病人接受，在临床上也是不可行的。在很多情况下，当上颌需要矢状向前移的时候，其实并不需要牙弓的横向增宽。,为了松解骨缝而不扩宽上颌牙弓，有学者提出通过反复扩缩几次来松解骨缝。 2005年台湾Liou等人利用自制的双轴式快速上颌扩弓装置以混
19、合牙列期的单侧唇腭裂病人为研究对象，通过反复扩缩后配合前方牵引，结果发现，上颌反复快速扩缩的患者A点前移约3mm，明显大于单纯扩弓组(A点平均前移16mm)。 以往的动物实验研究结果也发现上颌反复快速扩缩比单纯扩弓更能产生明显的骨缝反应。但是快速扩弓、扩弓的方式是否对前方牵引的效果有影响，还需要大样本的随机对照实验研究。,1.轻度扩弓作用，用直钛镍丝结扎的方法，或用较宽的弓丝结扎，即可达到解除拥挤，使牙弓形态由尖变圆。2.当患者上颌发育不良，双侧后牙为反合者，此时牙弓狭窄需要扩大牙弓较多时，用扩弓螺旋器或四眼簧扩弓器是其适应症。3.主弓丝配合扩弓辅弓的适应范围较广，既可用于一颌也可应用于下颌，
20、尤其适合于下颌扩大牙弓的患者，疗效更佳。4.扩弓之后，疗效的复发是显而易见的，一般来说，或多或少的复发是不可避免的。为此专家们建议：在扩弓矫治过程中，矫枉过正，即适当的扩宽一些（一般多为13mm），除去复发因素之外，使效果更加稳定和可靠。,5.一般认为青少年（16岁）的腭中缝逐渐骨性融合，而给扩弓带来困难。扩弓应尽早进行。6.扩弓阶段结束后，在进行下一个阶段治疗时，口内先放置扩弓维持装置，再开始新的阶段治疗。7.扩弓有快速、慢速之分，一般而言，扩的快，复发快，损伤多；扩弓缓慢，疗程长，复发少，损伤轻。故在临床上应仔细选择应用。8.扩弓疗法，上颌容易下颌较难，这与其骨骼结构的差异有关，舌体也妨碍了下颌扩弓。故应注意下颌的扩弓。9.咬合关系应随时检查。扩弓应上下颌同步进行，否则将引起咬关系紊乱，破坏咀嚼功能。10.在扩弓过程中，应注意牙齿的轴倾度，牙齿颊向倾斜易导可悲的复发，就尽量的避免。 11.凡扩弓的患者，保持的时间相对长一些，对疗效的维持有益处。,中国人恒牙近远中宽度,Thanks！,