1、急急诊预检分分诊1急诊预检分诊学学习目目标u了解：分了解：分诊诊的定的定义义和目的和目的u了解了解:国内外的急国内外的急诊诊分分诊标诊标准准u熟悉：病情熟悉：病情级别级别分分类类和分科和分科u掌握掌握：分分诊诊程序和分程序和分诊诊技巧技巧 掌握掌握:我院急我院急诊诊分分诊标诊标准中的病情准中的病情评评估估,病情病情 分分级级，分区与分流，分区与分流2急诊预检分诊预检分分诊的概念的概念预检预检分分诊诊是指急是指急诊诊医医护护人人员员依据患者病情的依据患者病情的轻轻重重缓缓急安排患者的急安排患者的诊疗诊疗次序，次序，使患者在相使患者在相应应区域得到及区域得到及时诊时诊治。治。现现代急代急诊诊分分诊
2、诊已不再是已不再是简单简单的的“分科分分科分诊诊”，而是根据患者的病情，而是根据患者的病情为为患者安排就患者安排就诊诊的的“病情分病情分诊诊”及及时时准确准确识别识别真正需要急真正需要急诊诊的患者，降低患者在候的患者，降低患者在候诊诊和和诊诊治期治期间间的安全的安全隐隐患。患。真正的急真正的急诊诊患者患者仅仅占占2030%。一项调查结果显示，一项调查结果显示，一项调查结果显示，一项调查结果显示，“急诊拥挤急诊拥挤急诊拥挤急诊拥挤”：80808080 患者是患者是患者是患者是“非急诊患者非急诊患者非急诊患者非急诊患者”3急诊预检分诊国外常用急国外常用急诊分分诊标准准现现代分代分诊标诊标准的建立起
3、始于准的建立起始于20世世纪纪90年代，目前国年代，目前国际际公公认认的有：的有：1.澳洲分澳洲分诊诊量表量表（ATS）2.加拿大加拿大检伤检伤及急迫度量表及急迫度量表（CTAS）3.英国的曼切斯特分英国的曼切斯特分诊诊量表量表（MTS）4.美国的急美国的急诊诊危重指数危重指数（ESI）以上以上这这些分些分诊标诊标准均准均为为5级级分分诊标诊标准，即按准，即按病情危急程度将患者分病情危急程度将患者分为为5级级4急诊预检分诊美国的急美国的急诊危重指数（危重指数（ESI）美国急救医学中心的美国急救医学中心的 Wuerz 博士博士领导领导的的ESI 工作小工作小组组，于，于 20 世世纪纪 90 年
4、代末期研究制年代末期研究制订订主要特点主要特点：特殊的分特殊的分诊诊流程将患者流程将患者病情的病情的轻轻重重缓缓急急和和医医疗资疗资源源需求需求结结合在一起合在一起5急诊预检分诊美国的急美国的急诊危重指数（危重指数（ESI）McHugh等等2009的的调查显调查显示，在美国有示，在美国有57%的医院的医院急急诊诊科在使用科在使用ESI作作为为分分诊标诊标准准主要从主要从 ABCD 4 步步进进行分行分诊诊 A：患者是否会死亡：患者是否会死亡：即患者是否需要立即：即患者是否需要立即给给予予抢抢救生命的措施，如果是，救生命的措施，如果是，则则患者患者为为1 级级 B：患者是否能等：患者是否能等：若
5、患者需要立即：若患者需要立即诊诊治，治，则则将患将患者分者分为为 2 级级 C：医：医疗资疗资源源评评估估：若需要：若需要 1 种医种医疗资疗资源将患者分源将患者分为为 4 级级，若不需要医，若不需要医疗资疗资源源则则将患者分将患者分为为 5 级级 D：评评估生命体征估生命体征：若生命体征平：若生命体征平稳则稳则将患者分将患者分为为 3 级级，否否则则可考可考虑虑将患者分将患者分为为 2 级级6急诊预检分诊美国的急美国的急诊危重指数（危重指数（ESI）ESI 将将医医疗资疗资源分源分为为 9 类类：包括心包括心电监护电监护、专专科会科会诊诊、诊诊断断试验试验（心（心电图电图、实验实验室室检查检
6、查、X 线线平片、特殊影像）及治平片、特殊影像）及治疗疗性操作（静脉用性操作（静脉用药药、血液制品使用、血液制品使用、机械通气）机械通气）7急诊预检分诊国内常用急国内常用急诊分分诊标准准8急诊预检分诊预检分分诊的的现状状病人来病人来诊诊预检预检分分诊诊（病情（病情评评估？）估？）建卡挂号建卡挂号分分级级分区就分区就诊诊病人来病人来诊诊建卡挂号建卡挂号预检预检分分诊诊分分级级分区就分区就诊诊？9急诊预检分诊三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（20112011年版）年版）4.5.1.11.有有对对患者病情患者病情评评估管理制度、操作估管理制度、操作规规程与程序，至少程与程序，至少包括：患者病
7、情包括：患者病情评评估的重点范估的重点范围围、评评估人及估人及资质资质、评评估估标标准与内容、准与内容、时时限要求、限要求、记录记录文件格式文件格式等；等；2.实实施施评评估的医估的医务务人人员员具有法定具有法定资质资质；3.有有对对医医务务人人员进员进行患者病情行患者病情评评估的相关培估的相关培训训。10急诊预检分诊医院急医院急诊科科规范化流程范化流程（2012）5.1.1 分分诊诊护护士士应应具有具有5年年以上工作以上工作经验经验，24h在在岗岗，接，接待来待来诊诊患者，根据病情患者，根据病情评评估估进进行分行分级级，予以合理分流至，予以合理分流至各区。各区。5.1.2 分分诊护诊护士士应
8、应登登记记患者姓名、性患者姓名、性别别、年、年龄龄、症状、生、症状、生命体征、住址、来院准确命体征、住址、来院准确时间时间、来院方式、工作、来院方式、工作单单位、位、联联系方式等。系方式等。5.1.3 急急诊应诊应制定并制定并严严格格执执行分行分诊诊程序集程序集分分诊诊原原则则，对对可可能危及生命的患者能危及生命的患者应应立即立即实实施施抢抢救。分救。分诊诊的信息（包括的信息（包括生命体征）要生命体征）要记录记录入急入急诊诊医医疗疗文文书书中。中。11急诊预检分诊国内常用急国内常用急诊分分诊标准准2011年年4月月，卫卫生部印生部印发发的的三三级综级综合医院合医院评审标评审标准准实实施施细则细
9、则中的中的绿绿色通道管理部分明确色通道管理部分明确规规定：加定：加强强急急诊检诊诊检诊、分、分诊诊，及，及时时救治急危重症患者，有效分救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者流非急危重症患者2011年年8月月，卫卫生部公布生部公布急急诊诊病人病情分病人病情分级试级试点指点指导导原原则则（征求意（征求意见见稿）稿）将急将急诊诊医学科从功能机构医学科从功能机构上分上分为为“三区三区”，将病人的病情分，将病人的病情分为为“四四级级”，简简称称“三三区四区四级级”分分类类12急诊预检分诊国内常用急国内常用急诊分分诊标准准2006年，年，北京北京协协和医院和医院 制定了北京制定了北京协协和医院急和医院急
10、诊诊分分诊标诊标准准 上海交通大学医学院附属新上海交通大学医学院附属新华华医院医院急救中心急救中心设计设计了新的急了新的急诊预检诊预检分分诊诊模式模式 四川四川华华西医院急西医院急诊诊科科设设立了以流程立了以流程为为中心的新型中心的新型导导向型向型预检预检分分诊诊 13急诊预检分诊国内急诊分诊概况童静等童静等在台在台风风“桑美桑美”所致群体所致群体伤伤的救的救护护中采用中采用“救治救治时间时间窗窗”新的分新的分诊诊模式模式,提出按提出按“救治救治时间时间窗窗”模式模式实实施分施分诊诊是群体是群体伤伤中危重症病人中危重症病人实实施及救治的关施及救治的关键键之一之一金静芬金静芬等在等在200120
11、01年年3 3月起开月起开发发了一套适合国内急了一套适合国内急诊诊流程、急流程、急诊诊分分诊诊管理的管理的软软件系件系统统 翟翟晓晓勤勤在明基医院用在明基医院用检伤检伤分分类级别类级别界定急界定急诊抢诊抢救病人救病人,有利于有利于提高提高护护士分士分诊诊准确率准确率,提高病人提高病人对对急急诊诊工作的工作的满满意度。意度。14急诊预检分诊国内急诊分诊概况我国大多数医院的我国大多数医院的急急诊诊分分诊护诊护士士承担了承担了导诊导诊的工作，缺乏的工作，缺乏统统一的分一的分诊标诊标准准,标标准都是根据患者的疾病病种的分科准都是根据患者的疾病病种的分科进进行分行分诊诊；先先预检预检，后挂号，做到一，后
12、挂号，做到一问问、二看、三、二看、三检查检查、四分、四分诊诊；急重症患者采取开放急重症患者采取开放绿绿色通道的方式色通道的方式优优先救治，先救治，实实施施“先先抢抢救救后后 挂号挂号,先先抢抢救后付救后付费费”的制度；的制度；0606年北京年北京协协和医院根据危急、危重、和医院根据危急、危重、紧紧急、不急、不紧紧急急4 4类类病情制病情制 定了急定了急诊诊分分诊诊的的标标准并准并实实施至今，取得了施至今，取得了较较好的效果。好的效果。15急诊预检分诊国内急诊分诊缺乏标准的预检系统分分诊护诊护士主要依靠士主要依靠临临床床经验对经验对病人病人进进行分行分诊诊,除除对对十分危急的病人开放十分危急的病
13、人开放绿绿色通道外色通道外,并不并不严严格区分病格区分病人病情的人病情的轻轻重重缓缓急急,没有制定没有制定详细详细的分的分诊诊分分级级量表量表或分或分诊诊工具工具,对对急急诊诊病人病情的正确判断受到一定病人病情的正确判断受到一定的限制的限制,存在一定的医存在一定的医疗风险疗风险16急诊预检分诊病情病情级别分分类和分科和分科医生！救命!17急诊预检分诊急急诊病人的病情分病人的病情分级级别级别标准标准病情严重程度病情严重程度需要需要急诊医疗资源数量急诊医疗资源数量1级级A濒危病人濒危病人2级级B危重病人危重病人3级级C急症病人急症病人24级级 D非急症病人非急症病人0118急诊预检分诊生命体征异常
14、参考指生命体征异常参考指标8岁3-6月6-12月1-3岁心率心率1801601401201009080706060呼吸呼吸*5040302030252014血压血压-收缩压收缩压（mmHg）*8590年龄21406570年龄290指测脉搏氧饱和度指测脉搏氧饱和度92%19急诊预检分诊列入急列入急诊病人病情分病人病情分级的医的医疗资源源列入急诊分级的资源列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源 实验室检查（血和尿）实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线线 CT/MRI/超声超声 血管造影血管造影 POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液建立静脉通路补液输生理
15、盐水或肝素封管 静脉注射、肌注、雾化治疗静脉注射、肌注、雾化治疗 口服药物处方再配专科会诊专科会诊 电话咨询细菌室、检验室简单操作（简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补如导尿、撕裂伤修补复杂操作（复杂操作（n=2）如镇静镇痛如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等20急诊预检分诊1级：濒危病人危病人 危急症，病人生命体征极不危急症，病人生命体征极不稳稳定，定，需要立刻需要立刻进进行行抢抢救与治救与治疗疗，如得不到及如得不到及 救治，很快危及生命救治，很快危及生命（5分分钟钟）如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续的心律失常、严重的呼吸困难、急性重度中
16、毒、的心律失常、严重的呼吸困难、急性重度中毒、命性的创伤、大面积烧伤等命性的创伤、大面积烧伤等21急诊预检分诊2级：危重病人：危重病人病情有可能在短病情有可能在短时间时间内内进进展至展至1级级，或可能，或可能导导致致严严重致重致残残者，者，应应尽快安排接尽快安排接诊诊，并，并给给与病人相与病人相应处应处置及治置及治疗疗。10分分钟钟。病情比较严重，需尽快接受治疗病情比较严重，需尽快接受治疗如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等剧烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等 22急诊预检分诊3级：急症病人：急症病人病人目
17、前明确没有在短病人目前明确没有在短时间时间内危及生命或内危及生命或严严重致残的重致残的征象，征象，应应在一定的在一定的时间时间段内安排病人就段内安排病人就诊诊。13.33（100mmHg）11.46 13.20（8699 mmHg）10.0 11.33（7585 mmHg）12030缓慢 3分：提醒医生或分：提醒医生或ICU人人员进员进行行评评估，估，调调整整处处理方案理方案63急诊预检分诊改良的早期改良的早期预警警评分（分（MEWS）项项目目 评评 分分 3 2 1 0 1 2 3心率（次心率（次/min）40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收收缩压缩压（m
18、mHg）70 71-80 81-100 101-199 200呼吸呼吸频频率（次率（次/min）9 9-14 15-20 21-29 30体温（体温（）35 35.0-38.4 38.5 对对声音声音 对对疼痛疼痛 意意识识 清楚清楚 有反有反应应 有反有反应应 无反无反应应为为潜在危潜在危险评险评分方法，可用于普通病分方法，可用于普通病员风险评员风险评估估(也可使用也可使用SAPS 简简化急性生理化急性生理评评分分软软件件)MEWS评评分分5分：是分：是鉴别鉴别患者患者严严重程度的最佳重程度的最佳临临界点界点评评分分9分分,死亡危死亡危险险明明显显增加需住增加需住ICU接受治接受治疗疗。在急
19、在急诊诊常用常用64急诊预检分诊Standardized Early Warning Standardized Early Warning ScoreScore（SEWS 标准化早期预警评分）标准化早期预警评分）项目3 32 21 10 01 12 23 3心率（次/分）3030-3940-4950-99100-109110-129130收缩压（mmHg)7070-7980-99100-199200呼吸（次/分）99-2021-3031-3535体温（）3434-34.935-35.936-37.938-38.938.9神志清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应氧饱和度8585-8990-9293
20、10065急诊预检分诊轻度：总分04分 中度：总分5-6分或任一单项评分达3分 重度：总分78分 危重：危重：总总分分9分分备注：注：机械通气按机械通气按3分分计，用血管活性，用血管活性药物血物血压按按3分分计。与病情分与病情分级级能保持一致，具有能保持一致，具有较较高的可操作性高的可操作性66急诊预检分诊RAPS和REMSRAPS（rapid acute physiology score）快速急性生理快速急性生理评评分分，1987，Rhee etc适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICURAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-
21、16分REMS rapid emergency medicin score快速急快速急诊诊内科内科评评分分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS年龄、氧饱和度6个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率67急诊预检分诊 分分 值值变变量量 0 1 2 3 4 5 6脉搏脉搏 70-109 55-69 40-54 40 110-139 140-179 179收收缩压缩压 90-129 70-89 （mmHg）130-149 150-179 179呼吸呼吸 12-24 10-11 6-9频频率率 25-34 35-49
22、 49GCS 13 11-13 8-10 5-7 5年年龄龄 45 45-54 55-64 65-74 74SpO2 89 86-89 75-85 7568急诊预检分诊RAPS和和REMS评分与病死危分与病死危险性性对应表表RAPS分分值值 REMS分分值值 病死危病死危险险率率 7 11 10%8 16-17 50%14 24 100%69急诊预检分诊MEESthe Mainz emergency evaluationscore,Mainz 急急诊评诊评分法分法 90年代 临床应用：评价急诊病人的病死危险性 评价急诊病人的抢救复苏效果 MEES评分包括7项临床指标：GCS(格拉斯哥)记分、脉
23、搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛。每个指标1-4分，最高28分，最低10分，分数越低，病人病情越重70急诊预检分诊美因美因兹紧兹紧急急评评估估评评分（分（MEES）变量 得分 GCS15 41214 3811 27 1脉搏（次脉搏（次/分）分）60100 450-59或者101-130 340-49或者131-160 239或者161 1呼吸（次呼吸（次/分）分）1218 48-11或者19-24 35-7或者25-30 24或者31 171急诊预检分诊根据临床需要选择相应的评估量表：急诊门诊 病房 ICU?预检分诊适用的量表在病历记录中能连续体现（信息系统支持）？72急诊预检分诊心心电图电图窦性节律 4室上性早搏(SVES)和室性早搏(VES)3绝对心律失常；多源室性早搏 2室性心动过速；心室颤动，心跳停止 1收收缩压缩压（毫米汞柱）（毫米汞柱）120140 4110-119或者141-159 380-99或者160-229 279或者230 1动动脉血氧脉血氧饱饱和度和度96 49195 38690 285 1疼痛疼痛不痛 4不剧烈 3剧烈的 273急诊预检分诊谢谢聆听谢谢聆听74急诊预检分诊
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