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1、斜 视 检 查,病史的采集 一般情况 视力检查 屈光检查 斜视的定性 和定量检查 眼球运动 双眼视功能的几个检查方法,遮 盖 法,角膜映光法,交替遮盖,遮盖去遮盖,三棱镜加交替遮盖,三棱镜加遮盖去遮盖,病史的采集问诊,发病年龄 发生的类型 偏斜的类型 斜视性质 伴随症状（歪头、复视、阳光下眯眼等） 斜视治疗史 弱视治疗史 家族史,一、问诊内容 问诊是临床工作的重要内容，对斜视诊断尤有价值(图2-1-1)，主要内容如下： 1.眼位异常的发病时间或发现时间。 2.眼位异常的程度和出现频度，包括： 1)是否有时正位，有时斜视(隐性斜视、间歇性外斜视、调节性内斜视(图2-1-2)、隔日性内斜视及隐性垂
2、直斜视（DVD）等； 2)斜视角度是否有变化，充分睫状肌麻痹或充分矫正屈光不正后是否正位（用于鉴别调节性内斜视、部分调节性内斜视,3）斜视角稳定不变（见于恒定性斜视）； 4）斜视眼稳定于某眼不变还是可以双眼交替注视。 3观察幼小时期或发病前照片：尽可能的请病人带来幼小照片（图2-1-4），观察分析照片上眼位及头位 （图2-1-5）。,图2-1-4 观察患儿各年龄眼位,图2-1-5 斜视引起的代偿头位,4是否进行过弱视治疗，特别是遮盖治疗，遮盖何眼、何方法、何时间，遮盖是否认真和有效(图2-1-6)。,a 遮盖治,图2-1-6 询问遮盖治疗史,a 询问手术术式,b 检查手术疤痕,图2-1-7 询
3、问手术史,5. 是否做过斜视手术1）何时、何地、何眼、何种手术（图2-1-7a）；2）术前斜视类型，检查手术疤痕（图2-1-7b）；3）前次手术效果和眼位持续状况，可以借用前次手术前 后照片比较（图2-1-8a）； 4）术前术后是否做双眼视训练，何种训练,a.上次手术前后,b 全身异常,c 先天性小眼球,d 甲状腺功能亢进,图2-1-8 全身、眼部异常情况及家族史,6全身情况及家族史 某些患者具有家族因素，例如，间歇性外斜视，调节性内斜视，弱视等。全身是否存在先天异常或后天疾病，若长辈和近亲患斜视时，子女应在2-3岁时进行斜视检查（图2-1-8）。,一般检查 检查眼位偏斜的方向和程度，颜面对称
4、，有无内眦赘皮假性斜视，和代偿头位。,眼睑及睑裂,上睑的位置 真性或假性上睑下垂 上直肌麻痹常伴真性上睑下垂,异常头位,目的： 促进融合，避免复视。 加大复像距离，减少干扰。 减轻眼球震颤，提高视力。 代偿头位： 头颅的倾向。旋转斜视 颜面的转向。水平肌功能不足 下颌的上抬或下收。垂直肌功能不足,右眼上斜肌麻痹的代偿头位,下颌的下收 面向右转 头向左肩倾,眼位检查,角膜映光 遮盖去遮盖 交替遮盖,角膜映光 三棱镜+遮盖去遮盖 三棱镜+交替遮盖 三棱镜+角膜映光 三棱镜+马氏杆 同视机 视野弓,定性,定量,斜视角的检查,判断是否有斜视 诉说小儿眼斜视或看电视斜侧头，不要轻易下结论否定，需细心观察
5、和检查，有时需再复查 单眼遮盖去遮盖试验 调节性视标才可诱发出 ET 看远物或单眼遮盖试验可诱出 XT,外界影响,调节功能 融合功能,配戴合适眼镜， 矫正屈光不正,角膜映光法 三棱镜角膜映光法 同视机角膜映光法 视野弓角膜映光法,角膜映光,单眼或双眼注视不好 眼球运动功能很差 病人年幼不合作,使用范围,利用角膜反光点在角膜的位置。 角膜中心鼻侧-外斜，角膜中心颞侧-内斜 检查距离：33cm的点光源 正常光点位于两眼的瞳孔中心，偏离1mm约7-8o 观察荧光：光源点在病人正前，医生在光点后观察,光点的位置 瞳孔缘 角膜缘 角膜缘与瞳孔缘中点 角膜缘外,斜视角测量 角膜映光法 （Hirschber
6、g法）,图2-8 角膜映光定性分析示意图,a 正位,b 内斜视,c 外斜视,d 左眼上斜视,e 左眼下斜视,图2-9 角膜映光定量分析示意图,-30,影响角膜映光法判断的因素,映光检查是粗略的检查，是对斜视角的大概估计。 瞳孔大小 Kappa角 观察位置 角膜直径大小 映光正位不一定正位，要做遮盖检查。 一般不做6米映光检查因视远眼位分离，观察位置不正，有外斜外观，但遮盖检查可能不动。若要查6米荧光眼位可用同视机法。,Kappa角,视轴与瞳孔轴之间的夹角 视轴位与瞳孔轴的鼻侧，角膜映光点落于瞳孔中心鼻侧，外斜视假象。此为正Kappa角 视轴位与瞳孔轴的颞侧，角膜映光点落于瞳孔中心颞侧，内斜视假
7、象。此为负Kappa角 测量Kappa角：同视机法,阳性Kappa角,遮盖法 遮盖去遮盖法：用于区别显性斜视与隐性斜视 交替遮盖法：判断有无隐斜视 三棱镜遮盖法： 三棱镜的轴位 三棱镜放置眼别 最大限度分离双眼 单眼遮盖打破融合：3045分钟 必须具有注视能力和一定的眼球运动能力,眼位检查,遮 盖 法,眼球具有运动功能 两只眼都具备注视能力 眼球运动严重受限 单眼视力很差,不能用此法,交替遮盖,判断有无隐斜视 方法：交替遮盖患者双眼，使双眼交替注视目标，观察双眼在去除遮盖的瞬间的运动方向。 检查距离：33cm和5m 判断方法：双眼完全不动无斜视 由内向中 内隐斜或内斜视 由外向中 外隐斜或外斜
8、视 垂直方向运动垂直斜视 有些显斜视开始表现为隐斜，经反复遮盖双眼后才表现出显斜。,遮盖去遮盖,目的 判断是隐斜还是显斜 第一斜角和第二斜角是否一致 何眼为注视眼,方法：用遮挡板遮闭一眼，观察另一眼眼的运动情况。另一眼注视眼前目标，遮挡超过5秒时间后，将遮挡板撤离该眼，并观察该眼的运动情况。 距离：33cm和5m 打破融合要充分，遮盖至少5秒，移动速度要快。 必须双眼均做此检查。,遮盖判断方法,遮一眼看另眼运动，均不动无显斜。 遮一眼看另眼运动，有运动显斜。,去遮盖判断方法 档板撤离遮闭眼后，此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜。档板撤离遮闭眼后，此眼暴露斜位，停留此位，有显斜。档板撤离遮
9、闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜度，第一、二斜角相等。 档板撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。档板撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。档板撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视位，而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位，说明原遮闭眼为注视眼。,三棱镜,棱镜中和法: 精确测量斜视度的方法。 常用棱镜： 块状棱镜和串状棱镜。串状棱镜适用于较小斜视角的测量；块状棱镜多用于检查大度数斜视。,原理： 三棱镜的光学作用：光线穿过三棱镜，在进入和离开三棱镜折射面时会发生两次折射（折射方向均向基底），正常人通过三棱镜观察时
10、感觉物体向尖端移位。使斜视眼角膜映光点移至瞳孔中心的棱镜度为该眼的偏斜度（图2-11）。,图2-11 三棱镜作用原理示意图,三棱镜加遮盖去遮盖 三棱镜加交替遮盖 三棱镜加角膜荧光,三棱镜的放置方法,三棱镜的记录方法,三棱镜加交替遮盖检查,检查目的：为他觉的斜视度定量检查，是分离眼位下充分打破融合的眼位检查。 检查方法：先用交替遮闭法暴露患者的某种类型的斜视度，再将三棱镜尖朝斜视的方向，逐渐增加三棱镜的度数直至交替遮闭时放置三棱镜眼不动为止，此时三棱镜的视度即为斜视度。 先查主要的，如内斜：三棱镜矫正至水平不动若有垂直动叠加垂直直至水平垂直均不动。 三棱镜度小于60准确，大于80不准确可靠性差应
11、结合其他检查,遮盖试验和检查的基础是病人具有基本的运动功能和注视能力。 用于测量隐斜和显斜的总度数。 双眼及看远看近及裸眼戴镜都要查。 荧光检查与三棱镜遮盖检查其结果可能接近也可能差别很大，是不同状态下的眼位检查。10=1.75 间外病人：荧光 -15o ，三棱镜-60 。,三棱镜加遮盖去遮盖,检查方法： 用遮眼板遮盖注视眼，三棱镜放在偏斜眼前，重复遮盖注视眼，不断调整三棱镜度数，直至遮盖注视眼时，偏斜眼不再运动，这时三棱镜的度数就是病人显斜视的度数。更换注视眼重复上述检查。,三棱镜加马氏杆,自觉斜视角的定量检查 适用范围 具备双眼视功能（正常的网膜对应） 隐斜 后天的麻痹性斜视 检查距离：3
12、3cm和5m 原理：马氏杆由一系列平行柱镜组成，将点光源变成一条线。,图2-12 Maddox杆示意图,图2-13 Maddox杆置左眼前示意图,水平放置马氏杆出现竖向光线，可判断水平斜度； 垂直放置出现横向光线，可判断垂直斜度,检查水平斜是将马氏杆横放在眼前。 光线恰穿过光点 正位 光线位于同侧 内斜 光线位于对侧 外斜 测量斜视角时，在一眼前放三棱镜，三棱镜尖端朝向斜视方向，逐渐调整三棱镜的度数，直至光线恰穿过光点 ，此时三棱镜的度数即位斜视度。,三棱镜加角膜映光法,适用范围 一眼注视不好，眼球运动功能很差。 只查看近 将三棱镜放在注视眼前，三棱镜尖端朝向斜视方向，不断提高三棱镜的度数，直
13、至偏斜眼的角膜映光点由偏心位置移到瞳孔的中央，此时加在注视眼前的三棱镜的度数即为斜视度。 也可以将三棱镜加在偏斜眼前。,同视机检查法,视野弧法,AC/A的测定,调节性集合与调节之比 矫正屈光不正 方法：梯度法 隐斜法 同视机法 其正常值为3-5，即1.00D调节引起3-5个三棱镜度辐辏的意思。,隐斜法,矫正患者的屈光不正 用三棱镜加遮盖测定患者看远及看近时的斜视角 代入公式 AC/A=瞳孔距离(近 远)3 AC/A=6+（45-30）/3=11,梯度法,分别测定患者在加镜片前后的斜视角 代入公式 AC/A =(后 前)D AC/A=（+8-2）/2=3,眼球运动,单眼运动 双眼运动,单眼运动,
14、内转：内侧瞳孔缘到达上下泪小点连线。 外转：外侧角巩膜缘到达外眦角。 上下转：角巩膜缘过内外眦角连线,双眼运动,主要检查六个主要诊断眼位。 双眼运动是否同时、等力、平行、协调。 各条肌肉有无亢进、减弱。,观察 有无运动不到位 有无功能亢进 内外转时是否出现向上或向下运动,歪头试验,鉴别上斜肌与另一眼上直肌麻痹 头向一侧肩倾斜，然后向另一侧肩倾斜检查 右肩倾斜，双眼向左旋转，左眼外旋，右眼内旋 机理：左上斜肌麻痹为例 头向左肩倾斜，左眼内旋（左上直肌与上斜肌），正常时上直肌的上转与上斜肌的下转相抵消，当上斜肌麻痹时，仅有上直肌的单独收缩，上直肌的主要作用为上转。,Parks三步法,利用遮盖法及歪
15、头试验逐步排除不相关的肌肉，找出麻痹肌。 第一条：确定哪眼眼位高。 第二条：确定向哪侧注视时垂直偏斜大。 第三条：歪头试验。,举例：左眼上斜视 第一步：右眼的上直肌、下斜肌 左眼的下直肌、上斜肌 第二步：向右转时垂直分离加大 右上直、左上斜 向左转时垂直分离加大 左下直、右下斜 第三步：歪头试验 向左歪头 左眼上转 左上直 向左歪头 右眼下转 右下斜 向右歪头 左眼上转 左下直 向右歪头 右眼下转 右上直,牵拉试验,预测斜视患者术后是否出现复视，及能否耐受。 表麻后，用有齿镊子夹住非注视眼角膜缘3mm以内处结膜，将眼球牵拉至正位，询问是否有复视，复视的性质，复视的耐受程度。 被动牵拉试验：是否
16、有眼外肌挛缩、嵌顿等机械性牵制因素 表麻后，用有齿镊子夹住角膜缘处结膜，依次向各个方向牵拉眼球，能否到位，有无抗力。 主动收缩试验：检查眼外肌的功能 用有齿镊子夹住角膜缘处结膜后不要施力，令患者转动眼球，通过镊子感觉眼外肌收缩力的强弱。,复视检查,分析： 复象为水平还是垂直 是交叉还是同侧的 哪个方向上的复视象距离最大 周边象为哪眼,暗室 烛光 距离：1m 检查方位 右眼红镜片,复视检查,双眼视功能检查,Worth四点试验 Bagolini线状镜 同视机,Worth四点试验,检查内容：有无双眼视、主导眼、单眼抑制、复视。 方法：病人戴红绿眼镜，右红左绿,结果： 看见4个灯有双眼单视 2红2绿则
17、右眼为主导眼 3绿1红则左眼为主导眼 仅见2个红灯则左眼抑制 仅见3个绿灯则右眼抑制 看见5个灯（3绿2红）则病人有复视 1红灯在右侧说明内斜 2红灯在左侧说明外斜,Bagolini线状镜,Bagolini线状镜,是否正常视网膜对应 异常视网膜对应。 单眼抑制及抑制范围 有无斜视及其性质,A 正常视网膜对应，无明显眼位偏斜或有眼位偏斜的和谐异常视网膜对应 B 右眼中心凹抑制，常见于异常视网膜对应的内斜。 C 右眼大的抑制暗点，常见于异常对应的外斜视。 D 复视。见于有显内斜的情况，表示有正常视网膜对应情况。 E 复视。见于有显外斜的情况，表示有正常视网膜对应情况。 F 复视。见于有垂直显斜的情
18、况，表示有正常视网膜对应情况。 G 左眼中心凹及周边部全抑制。 H 交替性外斜视，常见于双眼视力平衡。,同视机,同视机的双眼视功能检查,检查内容,三级视功能： 同时视 融合 立体视 九个方位斜视角 自觉与他觉斜视角 视网膜对应状况 AC/A A-V,一级功能检查法,测量他觉斜视角：检查前戴矫正眼镜，将一对同时知觉画片置于左右镜筒，注视眼镜筒固定于0 o处。然后交替点灭光源，调整镜筒至两眼都不见有眼球移动，斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角,测量自觉斜视角：用同时知觉画片，将注视眼侧镜筒固定于0处，被检者将两个画片重合，此时的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时，其表现有两种情况：一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。,