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1、1,内侧副韧带损伤,2,解剖：,MCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分。 浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨内面，距胫骨关节面24cm,至远端7cm，长约11cm，宽约1.5cm 前部为前纵部 后部为后上斜部止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘 后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘。腘斜韧带。,3,膝关节内侧解剖,4,Layer I,5,鹅掌（I-II层间）解剖,6,鹅掌解剖,7,TCL （II层）解剖,8,半膜肌止点（II层）,后内角直接止于胫骨 胫骨止点（位于浅层深方半膜肌沟内） 腘斜韧带（Oblique popliteal li
2、gament） 止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维 部分纤维止于关节囊,9,半膜肌止点（II层）,10,内侧副韧带深层（III层）,11,后内关节囊（III层）,12,后内关节囊（III层）,13,后内关节囊（III层）,14,后内关节囊（III层）,15,在膝关节后内角，第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体,16,内侧副韧带解剖,17,内侧副韧带组成,18,内侧副韧带的滑动,19,20,21,内侧副韧带功能,防止外翻 限制胫骨外旋 辅助限制胫骨前移 限制内侧半月板活动 韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性,22,损伤机制,外翻应力作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等
3、。,23,损伤动作,24,Examination,Goal：MCL松弛程度及是否合并损伤 Acute，relax，膝关节下方置入pillow,25,临床体检,望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。 触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。 动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。 量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。,26,27,内侧副韧带检查,28,外扳试验（开口感、疼痛）,0度开口感,30度开口感,29,mcl-movie.MOV,30,临床损伤分度（30度外翻）,I No laxity Firm endpoint II 5mm la
4、xity Soft endpoint or NO endpoint,Hard, mushy, or absent.,31,临床损伤III度,32,伴随损伤（明显的关节肿胀）,交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀不在关节，而在皮下）。 半月板损伤 骨软骨骨折 髌骨脱位,33,Examination,ADT、PDT、Lachman test、恐惧试验 胫骨外旋，屈膝80度，前抽屉试验判断是否合并MCL深层半月板胫骨韧带断裂。,34,鉴别诊断,关节内损伤：交叉韧带断裂等。 髌骨脱位 股骨、胫骨骨骺损伤,35,Imaging,X线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。 MRI 关节镜检查（同时
5、除外关节内其它损伤）：建议手术治疗患者同时检查关节内。,36,X线应力位摄片分级,根据应力位内侧间隙的开大程度 I 0-5mm II 6-10mm III 11-15mm IV 16-20mm,同时除外骨骺损伤,37,X线应力位摄片分级,38,MRI,MCL观察最好的显像为T2加权冠状位 诊断准确 了解关节内的合并损伤,39,MRI分级,I韧带表面水肿，纤维完整无断裂。 II韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。 III韧带的连续性中断,40,只要MCL实质部分出现水肿信号可以诊断为II度损伤,41,
6、42,关节镜探查,确认关节内的其他损伤（重点确认关节囊有无损伤，注意修补）,F,M,43,44,关节镜探查,45,内侧副韧带治疗,46,MCL细胞特点,MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。 正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1/2左右。 在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强,47,MCL愈合过程,炎症期：伤后3天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生III型胶原和蛋白多糖。 修补及再生期：伤后6周开始，III型胶原减少，I型胶原增加。胶原纤维沿MCL长轴排列，成纤维细胞于伤后6周成熟。 塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCL在1年左右恢
7、复其弹性及力量的50-70%。,48,内侧副韧带治疗,Isolated：III保守治疗 III 度建议手术治疗，也有保守治疗 合并ACL：III支具固定4周，ACLreconst III度修复韧带重建ACLreconst 合并PCL：III度保守治疗，PCLreconst III度同期重建MCL和PCL PCLACL：同期重建三根韧带,49,I、II度急性损伤的保守治疗,RICE（rest, ice, compression, elevation) 分以下阶段： 1.冰敷后棉花腿加压包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态
8、训练； 2.进一步肌肉力量强化练习（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle)； 3.功能恢复练习（至早期运动水平）,带支具进行各种跑步练习 4.伤后4-6周可不用支具，逐步恢复运动,50,早期应用NSAIDs,NSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩短康复时间。 抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-4周时无差别，4-8周时出现差别，8周时最明显。16周后由于increase in collagen cross-linki
9、ng 腱强度增加。（rabbits）,51,冰敷,受伤后48小时内，20min/3-4hr. 康复练习后进行，每次20min 作用： Anesthetic agent Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema.,52,受伤后48小时内，20min/3-4hr. 康复练习后进行，每次20min 作用： Anesthetic agent Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help con
10、tain secondary edema.,53,III度急性损伤的保守治疗,步骤同前，可伤后2周再开始部分负重,4周以内完全负重。 早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢复90%以上方能恢复专项练习。 最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，如有怀疑要再次检查，并加用MRI、关节镜探查。（50%-80%合并ACL损伤）,54,III度急性损伤的治疗,ODonoghue 主张手术治疗 Indelicato 观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。 Ellsasser 1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守
11、治疗3-8周恢复职业生涯。 Kannus 报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。,55,III度损伤保守治疗的恢复过程,8-12周的恢复期 Indelicato 报道football运动员（20/21）石膏固定2周，恢复平均时间9.2周：正常80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm以内。,56,Pellegrini-Stieda Disease,内侧副韧带损伤后钙化：多为上止点损伤，6周后仍有疼痛感，2-3个月摄片所见。,57,MCL calcification,58,手术治疗,下止点损伤的患者。 I I I度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损
12、伤的内侧副韧带及关节囊。 I I I度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员。 膝关节外翻患者。 坚持要求手术的患者。,59,运医的治疗方法,上止点损伤可考虑保守治疗。 Z形体部损伤可行切开直接缝合（见后图） 。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。 下止点损伤应行止点重建术。 手术治疗时机最迟不能超过伤后2周，手术后屈膝30度位，内收内旋位石膏前后托固定（带踝关节），3周去前托，后托截断至踝上，4周去后托，开始关节功能练习。,60,急性损伤的手术治疗,直接缝合,61,急性损伤的手术治疗,其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）,62,急性损伤的手术治疗,
13、上下止点的螺丝钉固定,带线锚钉的使用！,63,运医常用的下止点重建术,无论陈旧及新鲜损伤均可使用。陈旧患者仍有下止点压痛或不适感，MRI有助于诊断。,64,运医常用的下止点重建术,65,急性损伤的手术治疗,斜束及后关节囊的修补,66,陈旧损伤的手术治疗,67,上止点移位,前上移,深埋,68,术 后,69,改良Mauck,70,Hughston,71,Bosworth,注意等距点的选择,72,Nicholas,73,内侧副韧带解剖重建,74,单纯损伤与联合伤,手术修补MCL能减低ACL重建的失败率（Gillquist and Odensten).,75,联合伤的手术治疗,对同时修补内侧副韧带的争
14、论： 仅重建前交叉韧带：68例患者，优，随访1年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），20%患者术后需要手术松解关节粘连。 同时修补内侧副韧带：III度内侧副韧带损伤，82%前向移动在5mm以内，50%重新恢复运动，但运动表现下降，36%需要手术松解关节粘连。,76,陈旧联合伤的手术治疗,同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。 早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序恢复好。 但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：联合伤发生后对上述组织的修补问题？,77,儿童的内侧副韧带损伤,儿童的膝关节内外翻应力多造成epiphyseal plate 损伤。韧带结构承受损伤力量强于骨及软骨。 最小年龄4岁。 多见于
15、胫骨止点及体部损伤。,78,韧带止点与骨骺线,79,儿童内侧副韧带伤的治疗,单纯损伤保守治疗。 合并前十字韧带损伤： 1.下止点损伤：钢丝内固定。 2.体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧带修补。,80,内侧副韧带损伤的MRI表现,81,MRI分级,I皮下水肿 II韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。 III韧带的连续性中断,82,（MRI）I损伤,83,（MRI）II损伤,84,85,（MRI）III损伤,86,于内侧半月板边缘撕裂,上体部信号中断,87,愈合变化,88,选择保守治疗,89,联合伤：注意其它表现,90,联合
16、伤：注意其它表现,91,下止点断裂,92,93,脱位伤,94,合并内侧关节囊撕裂，周围组织水肿。,95,96,关节镜探查,97,下止点撕裂,98,膝关节脱位,99,膝关节脱位,100,ACL+MCL联合伤,101,ACL+MCL联合伤,102,ACL+MCL联合伤,103,内侧关节囊撕裂,104,双腘肌腱？,105,ACL+MCL联合伤,106,疑问！,107,108,韧带形态改变及内部信号改变,陈旧内侧副韧带损伤,109,陈旧内侧副韧带损伤,110,陈旧内侧副韧带损伤,111,保守治疗,112,内侧副韧带与鹅掌下滑囊,113,114,115,116,支持带保护（1）,117,支持带保护（2）,118,支持带保护（3）,