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1、胸痛定义,狭义：胸痛仅指解剖学胸部范围内的疼痛感受。 （1胸部范围。有的胸部疾患可表现为其他部位的疼痛，而非胸部疾患却能引起胸痛。 （2）性质：不仅包括典型的疼痛，也包括其他不适症状（麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感等）。,胸痛的常见原因,胸痛 胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病 心血管性 呼吸系统及其他胸腔脏器 胸壁疾病 胸外疾病 心脏疾病 呼吸系统 皮肤、肌肉及神经 腹部疾病 血管疾病 其他胸腔脏器 骨及关节 全身疾病,心血管性 心脏疾病 血管疾病 缺血性 非缺血性 主动脉夹层 肺栓塞 ACS 心包炎、心肌炎、心肌病 其他导致心肌耗氧增加的疾病（如贫血、甲亢等）,呼吸系统及其他胸
2、腔脏器疾病,胸膜炎、胸膜肿瘤 肺炎、肺癌、气胸 气管-支气管炎 纵隔炎症、纵隔肿瘤 返流性食道炎 食道癌,非胸腔脏器疾病,胸壁疾病 带状疱疹 ；肌炎、肌病、肌肉外伤 ；肋间神经炎 。 肋软骨炎； 肋骨骨折；胸椎压缩性骨折；颈椎骨折。 胸外疾病 胃炎或溃疡；贲门撕裂；膈下脓肿； 急性胰腺炎；急性胆囊炎；膈肌疾病 。 抑郁症；心脏神经官能症；过度通气。 血液系统肿瘤。,胸痛 的发生机制,化 学 、 物 理 因 素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸 痛,组织损伤释放k+ 、H+ 、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和
3、前列腺素等化学致痛物， 它们作用在损伤区域的感觉神经末梢，将刺激信息传导至相应节段脊髓后根的转换神经元上， 再上传到大脑皮层的感觉中枢产生痛觉。,心源性胸痛,部位：典型症状在胸骨后。也可以在左侧肩臂部、左上肢内侧，甚至是下颌、颈部和上腹部的疼痛。 原因：支配心脏的感觉纤维与上述部位感觉传入纤维同时终止于相同的转换神经元上，皮层中枢有时产生“误判”。,评价患者需要快速通道决策的要点,特征,症状,呼吸,高危必须紧急反应,伴有下列症状的持续胸痛：呼吸困难；冷汗；紧缩感；沉重感；向咽部、肩部、臂部、或上腹部放射；复发的胸痛,呼吸频率增快（24次/分），严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功,意识,意识水平降低,
4、循环,心率（100次/分）；血压（收缩压200mmHg）；手足冰冷；颈静脉压增高,ECG,ST段抬高/压低，严重心律失常，,血氧饱和度,90%,胸痛,ECG有缺血改变,18导联ECG,磁共振异常,ECG正常或 无特异性改变,根据相应诊断处理,急诊科留观，进一步查： 血清心肌标志物 必要时作超声心动图,超声心动图阳性,腹部B超 阳性,胸部X线片阳性,气胸,无缺血/梗死证据,放射性核素肺通气灌注扫描阳性,有缺血/梗死证据,急腹症,急性心包炎,肺动脉栓塞,按缺血性胸痛处理,其他非心源性疾病,腹部脏器病史、腹部体征,剧烈运动 胸部外伤,心包 摩檫音,呼吸困难、低氧血症、右心负荷加重明显,双上肢血压脉搏
5、差别明显,主动脉夹层,急 性 胸 痛 诊 断 流 程,必须要除外主动脉夹层,所有胸痛患者均需询问下列三个问题 胸痛是呈撕裂样吗？ 在发作时即达到最大强度吗？ 向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层,必须要除外主动脉夹层,所有胸痛患者均需询问下列三个问题 胸痛是呈撕裂样吗？ 在发作时即达到最大强度吗？ 向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层,冠心病的ABCDE疗法,三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程,中华心血管病杂志. 2004;10:537-46.,冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病(coronary atherosclero
6、tic heart disease or coronary heart disease,CHD),冠心病,定义 (definition)： 冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧，而引起的心脏病，与功能性改变（痉挛）统称冠心病。 临床表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，也可无症状。,病因（etiology）-未明,危险因素（risk factors） 年龄：男性40岁,女性50岁 性别：男女比例为：2:1 血脂：TC、TG、LDL-c及ApoB增高,HDL-c降低 血压：SBP与DBP同样重要，升高4倍 吸烟：发病率与患病率均增高2-6倍 糖尿病：危险增高2倍。目前将其提到与
7、冠心病同等重要 体重：肥胖 遗传：40岁以前发病，近亲发病增加5倍 职业与饮食：脑力劳动、高热量饮食,冠心病的分型,隐匿性冠心病：无症状，有冠心病的证据 心绞痛：一过性胸骨后，程度不同。无组织学异常 心肌梗死：心肌持续性缺血、缺氧，发生心肌坏死 心力衰竭：心脏扩大、心力衰竭、心律失常 猝死型冠心病,诊断方法(1),心电图：ST-T改变，S-T段压低0.1mv,或T波倒置。敏感性：50%，特异性：60-70%。发作时心电图变化更有意义 Holter心电图(24h):记录24小时心率、心律及相应的ST-T改变，症状与心电图间的关系。敏感性与特异性同心电图。3个1标准 运动试验：运动中监测12导联心
8、电图，观察症状。S-T段压低0.1mv 心肌核素显像（SPECT)：缺血心肌对同位素的摄取减少，表现为稀疏或缺损，代表心肌缺血或疤痕,诊断方法(2),螺旋CT冠脉造影：静脉注射造影剂，行心脏CT扫描，计算机血管重建。主干血管 MRI技术：大血管显影，心功能测定 冠脉血管造影术：金标准 股动脉或桡动脉穿刺 Judkins方法 直接观察血管狭窄 主要血管50%直径狭窄,临床表现(clinical manifestation),胸痛(chest pain) 部位：常位于胸骨中上段或附近，向左肩背及左上肢放射； 性质：压迫性、压缩感、闷痛；由轻至重，渐缓解； 诱因：劳累最常见，紧张、激动、恐惧等； 持
9、续时间：一般为1-15分钟，多数3-5分钟； 缓解方式：休息或硝酸甘油缓解,体征(signs),通常无异常发现 面色苍白、出汗 心率增快、血压升高或降低 心音减弱、收缩期杂音 肺部啰音,心绞痛分级,I级：日常活动无症状，重体力活动有 II级：日常活动稍受限制。如步行1.5-2公里有症状 III级：日常活动明显受限。轻体力后动受限 IV级：轻微体力活动出现症状,辅助检查（1）,心电图（electrocardiogram,ECG),最常用检查方法 静息心电图：半数正常。部分出现ST-T改变，左束支阻滞，心律失常。 心绞痛发作时心电图：95%有心绞痛发作时心电图改变，ST段压低及T波倒置。与不发作期
10、间心电图比较更有意义。 心电图负荷试验（Stress test）：常用运动负荷试验。敏感性及特异性可达90%。一般按最大运动负荷的85%计算运动量。运动中ST段压低0.1mV，持续2分钟为阳性。,辅助检查2,2 超声心动图(echocardiography,UCG) 心脏的结构及功能 室壁运动：运动减弱、无运动、矛盾运动及室壁瘤 结合运动试验或药物负荷试验，明确心肌缺血的范围及程度,辅助检查（3）,3 放射性同位素检查 201TI心肌显像：结合负荷试验。 201TI随血流至心肌并被正常摄取。缺血心肌部位放射性减低或缺损。 99mTc-MIBI心肌灌注显像：机制同上，效果很好。 放射性核素心室腔
11、造影：同位素标记的红细胞或白蛋白进行心室造影，心功能评价及室壁运动评价。,辅助检查（4）,4 冠状动脉造影（coronary angiogram):诊断冠心病最为准确的方法 创伤性方法，经股动脉或桡动脉穿刺，选择性行冠状动脉及左室造影 冠脉内注射造影剂，明确病变部位、程度、血流判断。左室造影明确室壁运动、整体及局部运动状态、瓣膜返流等。 病变程度分级： I级：25%-49%(mild) II级：50%-74%(moderate) III级：75%-99%(severe) IV级：100%（total occlusion),鉴别诊断（differential diagnosis),心脏神经官能症
12、 主动脉夹层，心包疾病 肺栓塞，胸膜炎 返流性食管炎，消化性溃疡及胆结石 带状疱疹 神经肌肉疾病,治疗,缓解期治疗 受体阻滞剂（BB）： 阻断交感神经对心率和收缩力的刺激作用，减慢心率、减低心肌收缩力，减少心肌耗氧 药物：美托洛尔（metoprolol): 25-50mg, bid 阿替洛尔（atenolol): 12.5-75mg, bid 副作用：低血压、支气管痉挛、心动过缓 钙拮抗剂（CCB） 抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，血管扩张，减少心肌耗氧及增加氧供 二轻吡啶类：硝苯地平：10-20mg,tid, ACS最好不用 氨氯地平：5mg qd 苯烷胺衍生物：维拉帕米：40-80mg
13、,tid 苯噻氮卓衍生物：地尔硫卓：30-60mg,tid,治疗,其他： 抗血小板药物： 阿斯匹林：通过抑制TXA2的产生，抑制血小板的粘附与聚集。，100mg/d，氯吡格雷 250-500mg/日 噻氯吡啶（ticlodipine）或氯吡格雷（clopidogrel):通过抑制ADP受体抑制血小板内Ca+活性，抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。250mg,bid or 75mg/d。 降脂治疗：减少LDL在板块的沉积，抗炎作用，稳定斑块。他丁类，辛伐他丁，20mg,qn 中药治疗：改善症状，减轻心肌缺血。复方丹参滴丸等,经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary inter
14、vention,PCI),球囊冠脉成形术：成功率90%，再狭窄20-40% 冠脉内支架置入术（coronary stenting):手术成功率95%，半年内再狭窄率10-20%。药物涂层支架（drug-eluting stent,DES),再狭窄率8% 其他介入性治疗：DCA,rotational ablation 外科手术治疗（CABG）： 左主干病变 多支血管病变 伴糖尿病 静脉桥及动脉桥手术 心肌梗死后合并室壁瘤 狭窄远段管腔通畅，相关区域有心肌存活,不稳定性心绞痛的临床特点,症状性质与稳定性心绞痛相似 症状加重：程度加重，持续时间长，静息发病，缓解时间延长 心电图变化明显 心肌酶学检查
15、正常 肌钙蛋白T或I升高及C反应蛋白升高(3mg/dl)者预后差,UAP的分级(Braunwald分级）,I级：初发、严重或加剧心绞痛。2月呢没有静息时疼痛。 II级：静息型亚急性心绞痛。1月内多次静息型心绞痛，近48小时未发作。 III级：急性静息型心绞痛。48小时内有一次或多次静息型心绞痛发作。 A级：继发性不稳定心心绞痛，病变基础上诱引诱发 B级：原发性不稳定性心绞痛：无心外因素，2周内无心肌梗死。 C级：心肌梗死后不稳定性心绞痛。心梗2周内发生的心绞痛。,UAP治疗,原则 部分病人发展为急性心肌梗死，具有一定的危险性 多数需要住院治疗 严密监测心肌酶学，除外心肌梗死 祛除危险因素，减少
16、发展为心肌梗死,药物治疗,一般治疗：休息、心脏监护 抗血小板治疗：减少心脏事件，减少心梗发生-阿斯匹林、氯吡格雷。 抗凝治疗：肝素、低分子肝素，减少心脏事件 抗心肌缺血药物： 硝酸酯类：硝酸甘油静脉点滴维持数天，缓解症状 倍他受体阻滞剂：缓解症状，减少心脏事件 钙拮抗剂：减轻症状，但不能减少心肌梗死的发生。次选药物。 他汀类药物：稳定斑块，减少心脏事件发生 溶栓治疗：增加心肌梗死的发生率及死亡率，不是常规手段,冠脉血管重建（Coronary revasculization),PCI:成功导管血管重建，减少心肌缺血发作。立即手术并发症多，可以在3-5天的抗血小板及抗凝治疗后行PCI手术。 冠脉搭
17、桥手术（CABG):病变严重、左主干病变、多支病变伴糖尿病或左室功能异常者,病理（1）,冠脉病变：根据冠麦受累情况分为单支病变、双支病变及三支病变。 左前降支(LAD)：支配左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣迁乳头肌 左回旋支（LCX）：左室高侧壁、隔面和左房，可能累及房室结 右冠状动脉（RCA）：左室隔面、后间隔、右心室，并累及窦房结及房室结,Q波心肌梗塞的定位诊断,间壁：V1、V2 前壁：V3、V4 侧壁：V5、V6 高侧壁：I、aVL 下壁：II、III、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V5R,不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris,UAP),包括 劳力初发性心绞痛（发病在1月内） 劳力恶化性心绞痛 自发性心绞痛,发病机制,斑块破裂(Plague rupture)：局部血小板聚集、富血小板血栓形成 炎症(inflammation):巨噬细胞及激活的T淋巴细胞增加，释放细胞因子。 血小板释放的各种因子，引起血管痉挛,