艾司洛尔.ppt

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1、THE PROFESSIONAL POWERPOINT Critical Care Medicine,我国的重症医学虽起步较晚，但取得了快速发展,中国医药期刊 2014年 7月 第4卷 第13期 4-7,在我国，每年有 3000万名心功能不全患者 2000万名心脏疾患伴其他脏器障碍患者,目前，我国每年重症患者持续增加仅心脏重症患者超过5000万,受体阻滞剂作用机制,常见静脉-受体阻滞剂,艾司洛尔(开关作用),American Heat Journal 1986-112:498,艾司洛尔在重症患者的应用,围术期快速性心律失常 急性冠脉综合征 高血压急症 脓毒症脓毒性休克,术后心律失常的急性发作或

2、病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命 术后房颤（ POAF ）发作可增加卒中事件、医疗费用、住院天数和死亡率 术后房颤发病率高：房颤在CABG 后早期的发生率为15%40%；心脏瓣膜手术后为37%50%；在心脏瓣膜置换术+CABG 后高达60%；在心脏移植术后为11%24%,术后心律失常危害严重发病率高,2017成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识,王吉云 胡大一 中国医药导刊 2002年 06期,艾司洛尔迅速降低CABG术后及外科术后快速心室率房颤,CABG术及外科(普外、骨外、胸外)术后的房扑/房颤，血液动力

3、学相对稳定，心室率100次/分，持续5分钟以上，3天以内患者，应用艾司洛尔后的作用,指南/专家共识推荐：阻滞剂用于术后房颤的治疗,2017静脉肾上腺素能受体阻滞剂临床规范化应用中国专家建议,体阻滞剂治疗围术期房颤患者，伴快速心室率,纠正诱因,电复律,受体 阻滞剂,24h内自发的室速/室颤3次，并需要紧急治疗的临床症候群,每一次有血流动力学障碍的 室颤/室速发作进行电复律,可提高患者短期预后； 减少电风暴的复发；,如血运重建、补钾、 维持酸碱平衡等， 并加强病因治疗,联合 其他药物,-受体阻滞剂同胺碘酮或 利多卡因联用可提高电风 暴患者心律稳定性,EHRA/HRS/APHRS expert co

4、nsensus on ventricular arrhythmias 2014,室速/室颤风暴及治疗,多形VT/VF电风暴的管理可选择受体阻滞剂和抗心律失常药（胺腆酮、利多卡因） （ Iia C）, 受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高电风暴患者心律稳定性。对于已经口服 受体阻滞剂的室速/ 室颤电风暴患者可同时静脉应用 受体阻滞剂减少电风暴的发生（类推荐，B 级证据水平）,2014EHRA/HRS/APHRS专家共识,2017成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识,2017静脉肾上腺素能受体阻滞剂临床规范化应用 中国专家建议,专家推荐：受体阻滞剂可终止并预防室速/室颤风暴发作,已经口服阻滞剂的室速/室

5、颤风暴患者，同时静脉应用阻滞剂可进一步减少电风暴发作。阻滞剂与胺碘酮联用具有协同作用,艾司洛尔在重症患者的应用,围术期快速性心律失常 急性冠脉综合征 高血压急症 脓毒症脓毒性休克,治疗冠脉综合征机制,改善心肌能量代谢 1刺激，脂肪分介 游离脂肪酸 促心律失常，氧耗,其它 微血管损伤 溶酶体膜稳定 血小板聚集,艾司洛尔显著降低STEMI患者心率,心率（次/分）,P0.05,P0.05,患者基线和治疗24小时后心率,纳入101例症状发作6小时内行PCI的STEMI患者，心功能为I、II级，心率60bpm，平均动脉压65mmHg，从导管室到ICU 60分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗，目标心率为 60

6、bpm，的前瞻性、随机、单盲临床研究,BATE JACC Cardiovasc Interv.2016 Feb 8;9(3):231-40.,心率是肌钙蛋白T升高的独立危险因素,心率和肌钙蛋白T的关系,心率降低1次/分，可降低肌钙蛋白T 2%,BATE JACC Cardiovasc Interv.2016 Feb 8;9(3):231-40.,艾司洛尔显著降低STEMI患者肌钙蛋白T、CK和 CK-MB,BATE JACC Cardiovasc Interv.2016 Feb 8;9(3):231-40.,纳入101例症状发作6小时内行PCI的STEMI患者，心功能为I、II级，心率60bp

7、m，平均动脉压65mmHg，从导管室到ICU 60分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗，目标心率为 60bpm，的前瞻性、随机、单盲临床研究,A 肌钙蛋白T,B 肌酸激酶（CK）,C 肌酸激酶同工酶,艾司洛尔组显著提高STEMI患者LVEF和6分钟最大步行距离,治疗6周时患者 LVEF,P0.05,P0.05,患者6分钟步行距离,BATE JACC Cardiovasc Interv.2016 Feb 8;9(3):231-40.,艾司洛尔治疗STEMI安全性良好,荟萃分析结果：早期静脉应用受体阻滞剂降低ACS患者早期全因死亡率,纳入包含73396例患者的16对照研究，早期静脉给予受体阻滞剂，对患者

8、短期死亡率影响的荟萃分析,Int J Cardiol.2013 Sep 30;168(2):915-21.,荟萃分析结果：ACS患者早期静脉应用受体阻滞剂安全性良好,纳入包含47480例患者的3项对照研究，早期静脉给予受体阻滞剂，对患者发生心肌再梗死、心源性休克风险、中风等不良事件的荟萃分析,ACS患者早期应用受体阻滞剂治疗不增加心源性休克和急性失代偿性心力衰竭的发生率。,Int J Cardiol.2013 Sep 30;168(2):915-21.,艾司洛尔在重症患者的应用,围术期快速性心律失常 急性冠脉综合征 高血压急症 脓毒症脓毒性休克,高血压急症,高血压急症(hypertensive

9、 emergencies)是指，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 中国成人高血压患病率为25.2%，测算人数为2.7亿，其中1%-2%的高血压患者发生高血压急症 高血压急症发病急、预后差、死亡率和在住院率高。1年相关死亡率为79%，如果不及时治疗，中位生存期仅为10.4个月,中国高血压防治指南2010J.中华心血管病杂志，2011,39(7):579-616. 2014 evdience-based guideline for the management of high blood pressure in adults(

10、JNC 8)J.JAMA,2014,311(5):507-520. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of CardiologyJ.J Hypertens,2013,31(10):1925-1938. 中国心血管病报告2016概要J，中国循环杂志，2017,32（6）:521-530.,血压控制节奏和目标,第二阶段 2-6小时,第三阶段 24-48小时,降压时需充

11、分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案 降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等 争取最大限度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗,中国高血压防治指南2010J.中华心血管病杂志，2011,39(7):579-616. J Am Coll Cardiol.2017 Nov 7. pii: S0735-1097(17)41519-1 中国急诊高血压诊疗专家共识.中国急救医学.2018,38(1):1-13,从药物作用特点上选择药物 起效时间 持续时间 不良反应 重要脏器组织灌注 根据受累靶器官选择药物,高血压急症药物选

12、择,原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压， 同时又要避免过度降压,中国高血压防治指南2010J.中华心血管病杂志，2011,39(7):579-616.,指南推荐静脉或肌注药物,中国高血压防治指南2010J.中华心血管病杂志，2011,39(7):579-616.,艾司洛尔在重症患者的应用,围术期快速性心律失常 急性冠脉综合征 高血压急症 脓毒症脓毒性休克,脓毒症定义内涵,脓毒症是多方面综合效果，直接表现是器官功能损伤,王亮,马晓春.中华重症医学杂志.2016,5(2):86-88.,脓毒症治疗探寻,脓毒症 器官功能障碍,液体复苏,感染性休克 无容量反应或循环风暴,a. 充分的血流动力学评估基

13、础上 b. 适当应用改善心肌灌注 c. 增加心脏顺应性的药物降低心脏氧耗,考虑,药物,扩血管，降低CO 等 降压作用,往往伴随,是否存在这样一种药物？既可以对抗应激反应时交感神经过度兴奋又可以降低心率、增加心脏舒张期、改善灌注，还可以一定程度上下调炎症介质表达及调节免疫？,阻滞剂用于脓毒症的治疗,阻断 肾上腺素作用,下调炎症介质 表达及改善代谢,降低心率，增加心脏舒张期、改善灌注,改善血流 动力学,炎症 代谢等,阻滞剂逐步应用于脓毒症/ 脓毒性休克的患者中,艾司洛尔可成功降低脓毒性休克患者心率,心率,心率次/分,时间 h,基线,一项包含154例脓毒症患者的开放标签的随机、2期临床试验。77名患

14、者被随机分配在ICU住院期间接受持续艾司洛尔输注，并调整剂量维持心率在80至94次/分之间，另77名患者被分配至常规治疗组。,JAMA.2013 Oct 23;310(16):1683-91.,艾司洛尔可改善每搏量指数和心指数,时间 h,时间 h,基线,基线,JAMA.2013 Oct 23;310(16):1683-91.,艾司洛尔可维持平均动脉压减少去甲肾上腺素用量,JAMA.2013 Oct 23;310(16):1683-91.,艾司洛尔可改善脓毒性休克患者微循环,微血管血流量指数,时间 h,一项包含25例脓毒性休克的患者，连续输注 24h后检测微血管血流,Crit Care Med.

15、2013 Sep;41(9):2162-8.,连续输注艾司洛尔24h后微循环流量指数变化，MFIs：微血管血流量指数,艾司洛尔改善组织微循环灌注-降低P(va)CO2水平、提高ScvO2水平,P(va)CO2（mmHg）,*,一项包含151例严重脓毒症患者的前瞻性队列研究，患者随机分为艾司洛尔组或对照组，艾司洛尔组在接受标准治疗基础上连续输注艾司洛尔直到达目标心率，对照组患者接受标准治疗。观察艾司洛尔对患者组织灌注和预后的影响。,P(va)CO2、 ScvO2 ：反应微循环灌注指标,ScvO2水平,*,*,*,Biomed Res Int.Epub 2016 Aug 29,艾司洛尔可降低患者炎

16、症反应,*与对照组比较P0.05 # 与米力农组比较P0.05,*#,*#,*#,*#,*#,*#,*#,*#,*#,*#,*#,*#,Clin Drug Investig.2015 Nov;35(11):707-16.,艾司洛尔显著降低脓毒性休克患者28天死亡率,JAMA 2013;310:1683-91,患者28天死亡率（艾司洛尔vs对照组）,80.5%,49.4%,P0.001,一项包含154例脓毒症患者的开放标签的随机、2期临床试验。77名患者被随机分配在ICU住院期间接受持续艾司洛尔输注，并调整剂量维持心率在80至94次/分之间，另77名患者被分配至常规治疗组。,适当的液体复苏后仍需

17、要去甲肾上腺素维持MAP65mmHg的脓毒性休克患者,艾司洛尔显著降低脓毒性休克患者ICU住院时长,JAMA 2013;310:1683-91,我国2014版脓毒症/脓毒性休克治疗指南推荐使用受体阻滞剂,中华内科杂志 2015年 6月 第54卷 第6期 557-581,1支气管哮喘或有支气管哮喘病史。 2严重慢性阻塞性肺病。 3窦性心动过缓。 4二至三度房室传导阻滞。 5难治性心功能不全。 6心源性休克。 7对本品过敏者。,禁忌症,爱络简单使用方法-非麻醉科,200mg:2mL规格： 将5支药物加40mL生理盐水放入泵里，10mL/h泵入。 出现低血压降低用量或者停药。 心率不达标则逐渐加大剂

18、量，最大可达35mL/h。 稳定则换用口服，不稳定继续配药5支使用。,不熟悉就不安全，没有绝对的安全 代谢优势：超短效、快进快出、调控方便 明确禁忌症： 心率（60bpm），血压（90mmHg） 权衡利弊”：COPD ，哮喘、高选择性 心功能：射血分数低不是禁忌，急性失代偿心衰（缺血引起的除外）是禁忌 不良反应为一过性，可处理、可控制,爱络安全吗？,爱络安全性良好,总结,我国重症患者人数众多并逐渐增加，受体阻滞剂独特的作用机制对重症尤其是心脏重症患者具有重要治疗作用 受体阻滞剂在围术期心律失常、急性冠脉综合征、高血压急症及脓毒症/脓毒性休克中疗效确切，得到多部指南推荐 艾司洛尔起效快、半衰期短，临床应用易于调节，为主要推荐的静脉受体阻滞剂,谢谢您的聆听！,