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1、1,骨科,跟腱损伤 achilles tendon injury 骨二科 徐晓丹,2,跟腱长约15cm，由腓肠肌与比目鱼肌的肌腱联合组成，位于小腿中1/3处，止于跟骨结节，附着点位于皮下，稍向上有两个滑液囊衬垫。 在附着点上4CM处，跟腱最窄最厚。 跟腱血供来源：胫后动脉及腓动脉下段主干。 近端：肌-腱连接处；远端：跟骨骨膜；中段：腱周组织血管。,概 念,3,主要功能是使踝关节作跖屈运动。 如果单侧跟腱断裂，就会出现跛行，如果双侧跟腱均断裂，则不能行走。 我国古代刑罚中的“挑断脚筋”就是指切断囚犯的双侧跟腱，使其失去行走功能。,概 念,4,跟腱损伤 分类,1.跟腱腱病 2.跟腱急性断裂 3.陈
2、旧性跟腱断裂,5,跟腱腱病 概念,指跟腱组织变性及跟腱腱周围组织的炎症。 跟腱周围炎常常伴有跟腱炎出现。 是运动创伤中病程长、治疗困难的创伤之一，影响患者生活及体育训练。,6,病因,大部分因患者跑跳动作过多，跟腱局部劳损所致。 一次剧烈运动后出现跟腱损伤很少出现 多见于反复运动后1-3天出现跟腱疼痛 其他原因：血液循环不良、腓肠肌及比目鱼肌功能不良、体重增加、踝关节不稳等原因 口服喹诺酮类抗生素抑制跟腱内PGE2生成影响细胞活动的调节,7,Haglund病,跟骨过度增生引起跟腱炎合并出现跟腱下滑囊炎。,8,病理生理,跟腱基质：高分子化合物 疼痛原因：黏多糖分泌增加 早期出现跟腱脂肪沉着腱动脉的
3、粥样硬化进一步出现脂肪变及血管硬化形成局部缺血钙化性跟腱炎 特殊因素：跟骨后上突过度增生，与跟腱形成撞击，造成跟腱局部慢性损伤。,9,病理生理,大体标本所见：跟腱腱围肥厚充血，与腱组织紧密粘连。跟腱本身粗大、硬韧，形态不规则。 显微镜下所见：腱围组织血管增生及管壁肥厚，纤维结缔组织增多。小血管周围小圆细胞浸润。,10,； 临床表现,早期疼痛于剧烈运动后出现，病变加重后轻度运动后也可出现疼痛。 严重情况下，日常生活行走时和伸屈踝关节时也会发生疼痛。,11,临床表现,急性期跟腱弥漫性肿胀，压痛多位于中1/3，有时可触及捻发音，踝背伸时肿痛位置不随之改变。 慢性期肿胀减轻，跟腱局限压痛，可及结节性局
4、限增粗，结节有明显压痛，随踝屈伸而位置改变。,12,临床表现,产生疼痛原因：1.腱纤维被牵扯压迫神经末梢产生疼痛，2.腱与腱围的粘连被牵拉产生疼痛,13,14,诊断与鉴别诊断,根据长期大量或高强度运动史，运动中或运动后跟腱区疼痛、肿胀、活动受限，查体时跟腱可及肿胀、压痛或结节，屈伸踝关节时疼痛，多可诊断。,15,诊断,辅助检查：包括超声检查、X线或磁共振。 超声检查急性期可显示跟腱周围积液，慢性期可见腱围肥厚、粘连，边界不清楚，跟腱纤维不连续，局部低回声区，局部跟腱水肿、增厚。,16,X线表现：在跟腱跟骨止点区可见钙化和骨化 MRI：跟腱增粗，腱内信号高，跟腱下可有高信号的滑膜炎，止点区可及钙
5、化及骨化,17,治疗,1.急性期：减少高强度活动或运动，冷疗（冰敷）可缓解水肿，减少血管增生，降低腱内代谢，减轻疼痛。 非甾体类消炎药可短期应用，减轻疼痛，促进康复锻炼，长期用效果不明显。 女性可以穿戴高跟鞋避免再次受伤 腱内注射透明质酸酶和抑肽酶可治疗腱内病变。 其他如：激光、电刺激等理疗可协助治疗。,18,治疗,慢性期：理疗。按摩等可改善血液循环及淋巴循环。最主要是进行肌肉力量训练：小腿三头肌肌肉力量训练（慢速全脚掌着地跑步） 对于慢性患者经过上述治疗不能治愈，则选择手术治疗。,19,治疗,手术治疗主要是切除粘连的腱围组织，切除结节，纵行切开病变区跟腱。 若切除的病变腱组织多，则取腓肠肌腱
6、瓣翻转加固缝合， Haglund病需要同时切除跟骨后上突出部分。 手术治疗满意率75%以上。,20,跟腱断裂：两种原因：1.为锐器或钝器直接切割或打击跟腱致其断裂（多为开放性损伤），钝器多为闭合性 2.多见运动员损伤，如投篮、跳远等，在跟腱退行性病变基础上出现外伤使跟腱断裂。,概 念,21,直接暴力损伤常发生于锐器割裂伤，因此多为开放性损伤，其断面较整齐，腱膜也同时受到损伤。 在跟腱处于紧张状态时，受到垂直方向的外力，如被踢伤或器械击伤亦可发生断裂，多为横断，局部皮肤挫伤较严重，周围血肿较大。,概 念,22,间接暴力损伤常发生于活动量较大的人群 跟腱本身多先有损伤或疾病，因再一次牵拉发生断裂
7、青壮年 运动员 演员 搬运工人 局部或全身激素应用及喹诺酮药物使用也有相关性,概 念,23,在剧烈运动或劳动时，由于小腿三头肌的突然收缩，使跟腱受到强力牵拉，而引起跟腱部分撕裂或完全断裂。,损伤机制,24,损伤最重要机制： 踝位于背伸位时暴发式发力 既往患跟腱炎及腱围炎患者更容易断裂 故上述疾病康复训练时候，避免过早行踝背伸发力练习,分型,根据手术时跟腱损伤所见病理分三种类型： 横断型：系割伤或砍断所致的开放损伤，跟腱横行部位多在止点上3厘米左右，断面整齐，向近端回缩3-5厘米。损伤程度可分为完全断裂或部分断裂。,撕脱型：因跟腱部位直接遭受砸、碰伤所致，开放性或闭合性，跟腱的止点撕脱或于止点上
8、1.5厘米处完全断裂，断面为斜行，稍整齐，近侧腱端有少量纤维撕脱，近端回缩5厘米。,撕裂型：多为演员及体育爱好者，跟腱止点上3-4厘米处完全断裂，断端为马尾状，粗细不等，长度参差不齐。病理检查多见跟腱退行性改变。,28,临床表现,新鲜损伤表现为跟部疼痛。患足不能以足趾站立。体检：局部肿胀、触痛，并能触摸到跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力弱。 （不是跖屈力消失，误诊主要原因） 除小腿三角肌外，胫后肌、腓骨肌、趾屈肌有协同作用。断裂后任可做30跖屈活动。,29,30,间接外力引起的跟腱断裂 患者受伤时有被踢或棒击感，随即足踝动作失灵，不能站立及行走，腓肠肌处出现疼痛及麻木。 多数患者可听见跟腱断裂声
9、检查时发现踝关节不敢自动伸屈活动,31,完全断裂损伤，在断裂处可摸到凹陷空虚感，足背伸时更明显，跟腱近端由于小腿三头肌的收缩而向上回缩，在腓肠肌肌腹内可摸到隆起物,临床表现,32,Thompson 试验,捏小腿三头肌试验 即患者俯卧位，足垂于床端，用手挤压小腿三头肌时，踝关节出现跖屈为正常，若挤压后足无动作为阳性，表明跟腱断裂。跟腱部分撕裂损伤，各项症状均较轻。 此试验不仅有诊断意义，术中对检验断端缝合的松紧度很有价值。,33,有明显的外伤史。 跟腱断裂时，可有断裂声， 跟腱部疼痛、肿胀、压痛，有皮下瘀斑。 足跖屈无力，活动受限，跛行，但由于足趾的屈肌和胫后肌腱的代偿，跖屈功能不一定完全丧失。
10、 捏小腿三头肌试验（+）。,诊 断,34,诊 断,35,非手术治疗 适用于跟腱部分撕裂损伤，非运动员及演员的患者。 保守治疗对于手术治疗存在更高的再断率及更多的小腿三头肌肌力损失，故对于演员及运动员更多选择手术治疗。,治 疗,36,目前国内治疗方案： 在无条件进行手术或局部皮肤感染不宜手术情况下，非手术治疗。反之以手术治疗为主。,治 疗,治疗方案,踝关节急性期冰敷。 跖屈位石膏固定612周，每更换外固定时增加背屈，石膏拆除后，继续中立位踝足支具固定414周 此方法多用于撕裂型 治疗后跟腱强度、力量及耐力与手术比较无显著差异,38,手术治疗 适用于横断、撕脱型跟腱断裂。 对于新鲜的跟腱部位开放性
11、损伤，不论有无跟腱损伤，均应仔细探查。,治 疗,手术方法,俯卧位，取跟腱内侧切口，长约1015厘米，锐性切开皮肤、皮下及腱鞘。 将皮瓣及腱鞘一起翻转至外侧。 对于新鲜断裂，给予直接缝合。 跟腱从其止点斯脱者，用Bunnell钢丝缝合法，固定跟腱于跟骨。 对于撕裂型，跟腱如马尾状，应顺行整理断裂跟腱，用丝线型Bunnell缝合，必要时可游离跖肌腱加强修复。,41,手术治疗 术后长腿石膏后托固定3周，短腿石膏后托固定3周，术后4周开始屈伸踝关节和滚筒练习，术后7周垫跟穿鞋行走，术后4个月慢跑练习，术后6个月正常活动。,治 疗,42,43,陈旧性跟腱断裂,急性跟腱断裂后保守治疗失败，或医生误诊，处理
12、不当造成。 一般把受伤后1周作为分界线，1周以内手术后踝跖屈力可达健侧90%。,44,陈旧性跟腱断裂,病理：术中见皮下脂肪、跟腱腱围存在广泛粘连，存在疤痕连接。 断端与跟腱下止点间的距离不等，多位于跟腱下止点上26CM。 部分跟腱断端可见断端滑囊。,45,临床表现,患者表现为提踵无力及跛行，上下楼及上下坡时明显 查体：患者有跟腱延长、俯卧位时患侧踝关节休息位跖屈角度减小，跟腱断端间可及凹陷。Thompson试验多为阳性。 辅助B超及MRI可明确诊断。,46,治疗方案,陈旧性跟腱断裂需手术治疗 有V-Y短缩术、翻转12条腓肠肌腱瓣加固缝合术、跖肌腱加固术、腓骨短肌腱加固术、屈趾长肌腱加固术、筋膜
13、条加固术、腓肠肌肌腱联合瓣加固术、杜邦涤纶片加固术、碳纤维条加固术、蛋白多糖线加固术、聚乙烯网加固术等。,47,手术治疗,跟腱短缩6cm陈旧性断裂采用Abraham V-Y缝合 跟腱短缩6cm的陈旧性断裂采用跖肌腱或腓骨长短肌肌腱加强修复。,Abraham倒V-Y腱成形术,切除或切开断端间疤痕，在腓肠肌的肌肉、腱移行部下方1厘米向下，做腱的倒V型切开，V臂的长度，约大于缺损段1.5倍。将V部向下拉以使腱的断端接触，在无张力下直接缝合，然后缝合到V部。,Bosworth法：由腓肠肌中间纵行取一条长1315厘米腱膜，向下翻转与远端盘绕后固定。 Lindholm法：由腓肠肌两侧边各翻一条腱膜与跟腱远
14、端缝合。,50,术后处理,术后踝跖屈30、膝屈30位长腿石膏固定，3周后改高跟短腿石膏固定，6周后拆除，穿高跟鞋练习踝关节屈伸及小腿肌力，保护3个月，半年内不做剧烈运动。,手术并发症,伤口瘘管 跟腱再断裂 深部感染，皮肤及肌腱坏死 对于术后肌腱坏死及感染，应彻底清创，用腓侧皮瓣覆盖，待皮肤愈合后用滑移肌腱行二期修复或肌腱重建术。,53,手术注意事项,。跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。跟腱内侧纵切口可避免外侧切口带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率。,54,手术注意事项,应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；,55,手术注意事项,锁边缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。,56,谢 谢!,