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1、距骨骨软骨损伤,下肢各关节匹配度,关节匹配度与应力下形变,软骨损伤临床表现,持续性慢性踝关节疼痛 可以出现反复肿胀、无力、僵硬和弹响 踝关节不稳定 压痛部位提示距骨骨软骨损伤 骨软骨损伤会导致踝关节肿胀时间延长、滑膜炎、活动度减少及负重位疼痛。 软骨缺损：很少有滑膜肿胀，活动范围正常，最显著的是滑膜没有触压痛点。,慢性软骨损伤临床表现,活动中或活动后踝关节深部疼痛 体检很少有异常发现 踝关节活动范围可能正常，没有肿胀或触痛,软骨损伤部位,外侧骨软骨损伤多位于距骨穹隆的前1/3，多为典型的浅而薄的形态。多因足背伸时受到内翻及旋转应力，距骨滑车外侧关节面撞击腓骨关节面的剪切力所致。较常见。 内侧损
2、伤多位于后半部，多为深杯样形态。多因足跖屈时，内翻应力使胫骨远端关节面撞击距骨滑车关节面后内侧所致。,距骨软骨损伤病理,软骨剥脱：软骨可以长期从关节液中获得营养而存活，但其表面发生软化、纤维化、磨损和退变。游离软骨易形成游离体，进一步加重软骨损伤。 骨软骨骨折：线状骨折和骨折块分离。不稳定的骨折块毛细血管难以进入，骨折快易发生缺血坏死。不稳定的的骨软骨损伤中，软骨下骨或骨块下松质骨由于长期的异常应力作用发生重建改变，最后形成囊肿。,距骨软骨损伤分类,1952年Berndt和Harty于提出： 1型：软骨下骨骨折压缩 2型：骨软骨部分骨折 3型：骨软骨完全骨折，无移位 4型：骨软骨完全骨折，有移
3、位,骨软骨损伤临床诊治简要,活动时或活动后感觉踝关节深部疼痛 疼痛是由于行走时关节腔内反复高液压造成的，高液压刺激了缺损软骨下含丰富神经支配的软骨下骨。 术前检查需要进行CT扫描。 治疗方法：取决于疼痛时间、缺损大小及损伤是原发性还是继发性。 切除、清理和骨髓刺激时治疗的首选，疗效优良率达86%。 治疗原则： 1、无或轻度症状的缺损：保守治疗。 2、范围大到15mm且有症状的缺损：清理、钻孔和（或）微骨折术和（或）骨髓刺激。 3、范围大于15mm且有症状的缺损：内固定。 4、胫骨或距骨囊腔病变：逆行钻孔及骨移植。 5、初次治疗失败：骨软骨移植、软骨细胞移植，或跟骨截骨。,软骨损伤演变机理及结局
4、,原发软骨损伤：损伤软骨表面收到反复的应力，引起胶原纤维微结构及软骨下骨的硬化，进而导致局部细胞退变或凋亡。 高液压诱导：促使骨吸收的强力刺激因素，其所形成的骨吸收为周围新生钙化区包绕的软骨下囊肿。,高液压与囊肿形成,神经纤维在骨组织分布,软骨下骨囊肿形成,软骨损伤疼痛原因,关节内压力增高： 骨内压力增高：由于关节周围静脉回流阻碍造成，截骨或皮质开窗可显著降低骨内压力。 滑膜性疼痛：炎性增厚的滑膜触压痛，表现为：踝关节水平的前内侧和前外侧可被触及。 骨性疼痛：,距骨软骨损伤诊断,多发生于青壮年，男性略多 急性损伤常有踝关节内翻扭伤史，伤后肿胀、疼痛、活动受限，易漏诊，高达75%。 常早期未能诊
5、断，因活动时关节疼痛、僵硬、肿胀、关节交锁、弹响及不稳定等不适而就诊时常已发展成慢性损伤。 距骨关节面外侧病变时在踝关节前外侧间隙有压痛，内侧病变在前内侧间隙有压痛。 踝关节背伸内翻时疼痛加重，背伸活动受限。少数无阳性体征表现。 外侧损伤常严重，软骨或骨软骨移位更大，内侧损伤症状则轻。 2845%伴有外侧副韧带受伤，还可合并内外踝骨折、距骨颈骨折、跟骨骨折及腓骨肌腱损伤等。,X线片、同位素、关节镜、CT,X线片：正、侧和踝穴位，70%可发现异常。 同位素：伤后48小时内有很高的敏感性。 关节镜：可直接看病变大小性质，并处理。1986年Prisch等提出关节镜下分型：1型：软骨完整，较坚韧。2型
6、：软骨完整，处之较软。3型：软骨软化，表面不光滑。 CT：可准确显示部位及大小。Ferkel等提出CT分类：1型：距骨顶部囊性病变，距骨顶部完整。2A型：囊变通入关节。2B型：距骨关节面破损合并无移位骨块。3型：软骨软化，表面不光滑。,CT分类,MRI,MRI分类：1999年Stephen提出： 1型：只有软骨损伤。 2a型：软骨损伤，软骨下骨骨折，周围骨组织水肿。 2b型：同2a型，但无周围骨组织水肿。 3型：骨软骨快分离但无移位。 4型：骨软骨块分离移位。 5型：软骨下囊肿形成。 另一分类： 稳定损伤：软骨由其下的纤维组织或纤维软骨较紧密连接与软骨下骨。 不稳定损伤：在骨折块和其下的软组织间有滑液或肉芽组织。,MRI分类,