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1、前方和后方踝关节撞击综合症,Thomas O. Clanton, M.D. The Steadman Clinic The Steadman Philippon Research Institute Vail, CO,踝关节撞击,前方撞击 骨性撞击 称之为“运动员”或“橄榄球运动员”踝 软组织撞击 1950 年， Wolin 医生报道由距腓前韧带内翻损伤引起 Wolin et al, Surg Gyn Obstet 1950,Morris, JBJS 1943 McMurray, JBJS 1950,中间部分的距腓前韧带或跟腓韧带断裂 韧带断裂残端增大导致撞击 肥大的滑膜组织 位于隐窝处,前方
2、软组织撞击症的病因,常见于足球运动员(45%), 舞蹈演员(59%), 其它运动员 跖屈位踢球时反复微损伤导致关节囊牵拉 vs. 直接撞击力?,Stroller et al, FAI 1984,Tol et al, AJSM 2002,前方骨性撞击症的病因,解剖研究说明关节囊附着处，以及它与前方骨赘的关系 前方关节囊止于前方关节软骨缘的近端6mm处胫骨上 问题是，胫距骨赘是否是由于关节囊反复牵拉造成的,Tol and van Dijk, FAI 2004,前方骨性撞击症的病因,胫骨前缘的骨赘和距骨颈的骨赘不重叠 Berberian, FAI 2001 关节软骨缘的直接损伤 van Dijk e
3、t al, JBJS 1996 修复反应 软骨增生，疤痕组织形成和钙化 van Dijk & van Bergen, J Am Acad Orthop Surg 2008,前方骨性撞击症的病因,踝关节撞击 2010,扩展分类 前外侧 前侧 前内侧 后侧 后内侧,亚型 骨性 软组织,踝关节撞击的诊断,运动员踝关节损伤史 内翻和跖屈 前侧: 橄榄球，等 后侧: 芭蕾，足球 持续疼痛和压痛 肿胀 激发试验疼痛 排除其它诊断,踝关节撞击的诊断,影像学发现 前方 骨刺 游离体,踝关节撞击的诊断,CT 扫描 显示骨刺或游离体的大小的位置 定位小的撕脱性骨块,踝关节撞击的诊断,MRI 判断软组织异常的最好方
4、法 滑膜炎 腱鞘炎 低位的踇长屈肌 新月形损伤 肥大的韧带或关节囊 判断骨挫伤的最好方法,撞击综合症的治疗,保守治疗 休息 NSAIDs 支具 局封,手术 关节镜 去除游离体 切除骨刺 清创：滑膜炎，腱鞘炎，韧带关节囊增生，粘连,手术指征,踝关节扭伤后出现踝关节疼痛持续时间超过6个月 正规的保守治疗失败 用力背屈时疼痛加重,手术指征,慢性不稳定+骨性撞击 改良Brostrom + 关节镜清创 12/13 主观效果和功能结果有改善,Cannon and Hackney, J Foot Ankle Surg 2000,手术禁忌症,胫距关节间隙狭窄 57例关节镜清创 平均随访6.5年 没有骨关节炎的
5、患者都取得了优良的结果 II级骨关节炎患者(狭窄+骨赘)中，只有53%取得优良的结果,Tol et al, JBJS 2001,切除距腓前下韧带的损伤部分,右侧踝关节 前方入路 前内侧置镜,切除胫骨前方骨刺,右侧踝关节 前方入路 前内侧置镜,切除距骨背侧骨刺,右侧踝关节 前方入路 前内侧置镜,切除创伤后粘连,左侧踝关节 前方入路 前内侧置镜,滑膜炎清创,左侧踝关节 前方入路 前内侧置镜 后外侧置刨削器,对于骨刺的大小或位置而言，骨关节炎的程度能更好的反映预后 73%的患者效果优良 没有关节狭窄的患者，90%结果优良 有关节狭窄的患者，50%结果优良,van Dijk et al, AJSM 1
6、997,骨性撞击的治疗结果（关节镜 前方）,软组织撞击的治疗结果（关节镜 前方）,西点经验 60例慢性前方软组织撞击症 损伤后23个月进行关节镜治疗 平均随访27个月 51 优, 7 良, 1 中, 1 差 结论: 关节镜治疗对于消除运动员的疼痛是有效的。,Deberardino, Arciero,Taylor, Arthrosc 1997,31 例关节镜清创 损伤后慢性前外侧疼痛 平均随访 24 个月 平均术后6周就可以恢复运动 组织学证实滑膜改变与慢性炎症一致 15 优,11 良, 4 中, 1 差,Ferkel et al, AJSM 1991,软组织撞击的治疗结果（关节镜 前方）,踝关
7、节撞击症,后方撞击 骨性撞击由三角籽骨引起 Rosenmuller, 1804 Hamilton, FAI 1982 软组织撞击由后方韧带引起 (“袋型半月板”) Hamilton, OFC talk, 1984,后方软组织撞击的病因,踇长屈肌腱腱鞘炎 (FHL) “扳机趾” 踇长屈肌腱结节 低位踇长屈肌,Hamilton. FAI 1982 Lee et al. Semin Musculoskel Radiol 2008,后方软组织撞击的病因,三角仔骨或距骨后外侧结节周围炎症 后方关节囊滑膜炎 距腓后韧带，后胫腓下韧带和IML的增厚或撕裂,Lee et al, Semin Musculosk
8、elet Radiol 2008,反复的极度跖屈导致踝关节后方骨和软组织的挤压 三角籽骨 距骨后外侧凸起增生 胫骨后方穹顶坡度变大 后方隐窝有游离体,后方骨性撞击的病因,Hamilton et al, JBJS Am 1996 Lee et al, Semin Musculoskelet Radiol 2008,踝关节撞击诊断,影像学发现 后方 三角籽骨 距骨后方凸起骨折 距骨后方凸起较大 (Stiedas process),关节镜治疗,后方 切除距骨后方凸起部 切除三角籽骨,切除三角籽骨,Courtesy of Ned Amendola,左侧距下关节 后方入路 后外侧置入关节镜,切除三角籽骨
9、,Courtesy of Ned Amendola,左侧距下关节 后方入路 后外侧置入关节镜,切除三角籽骨,Courtesy of Ned Amendola,距下关节 后方入路 后外侧置入关节镜,切除后方撞击,右侧距下关节 后方入路 后外侧置入关节镜,后方撞击症的治疗结果 (切开 后内侧 或 后外侧),后内侧或后外侧切除 成功率 75% 3至5个月可以恢复运动和跳舞 并发症率: 15-24%,Marotta & Micheli, AJSM 1992 Hamilton et al, JBJS Am 1996 Abramowitz et al, JBJS Am 2003 Ferkel et al,
10、 Clin Orthop 2001,后方撞击症的治疗结果(关节镜 后方),2 个入口技术 俯卧位 成功率 90% 6-9 周后恢复运动或跳舞 并发症率: 1-9%,van Dijk, Foot Ankle Clin 2006 Ferkel et al, Clin Orthop 2001,后方撞击症的治疗结果(关节镜 后方),英国研究 - 28 例优秀足球运动员 27/28 术后随访 23个月 (15-49个月) 软组织撞击 5例 有症状的三角籽骨 13例 后方韧带撕脱 9例 恢复训练 34 天 (24-54) 恢复比赛 41 天 (29-72) 并发症: 1 例临时性入口瘘管,Calder et al, AJSM 2010,小结,职业运动员和专业舞蹈演员的常见疾病 如果保守治疗失败，那么采用关节镜治疗效果良好 并发症少,谢谢!,