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1、四 腰椎间盘退行性病变的影像学评价,腰椎间盘退行性病变是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，也是骨科、影像科医师普遍关注的问题。由于椎间盘在解剖、生理上的复杂性，以往对其发病机制、临床和影像认识不无问题，随着影像技术日趋完善，CT、MRI影像学检查广泛应用，对其认识也不断深入，日臻完善。,一、,一、腰椎间盘退行性病变的发病机制及其病理变化： 腰椎间盘由中央部分的髓核合周围的纤维环组成，在幼儿期髓核呈卵圆形，内含丰富的水份，无色透明与周围纤维分界清楚；10岁以后髓核由柔软，富弹性的胶状物质逐步过渡成含纤维软骨成份的成年型髓核，此时水份减少，弹性减低，提示退变开始；在老年期，髓核呈缺乏水份及弹性的葱皮
2、样结构。正常纤维环为一完整的，排列紧密的纤维结构，内含丰富的胶原纤维，外周为sharpey氏纤维附着于相邻椎体软骨面和前、后纵韧带。在成年期，纤维内缘与髓核分界不清，纤维环内开始有裂隙产生，纤维环内裂是椎间盘退行性病变的象征。根据冰冻后切片及显微镜观察，纤维环裂隙可分为三种： 同心圆状裂隙，裂隙为液体充填。 放射状裂隙，常伴纤维环断裂，但sharpey氏纤维完整。 横行裂隙，纤维环和sharpey氏纤维均断裂，有时累及后纵韧带。,椎间盘血供 胎儿或幼儿期血管分别从脊柱前、后行向软骨椎体中心。每个动脉伴行两个静脉。出生两个月后这些血管逐渐闭合，不参与营养血供，使椎间盘成为无血供组织。营养供应主要
3、依靠软骨终板本身半透明膜本身作用，进行营养代谢。 椎间盘的神经支配 窦椎神经支配椎间盘，或称脊膜支，有两个根，脑脊根起自脊神经或脊神经节，交感根起自临近脊神经节的后交通支或脊神经节。经椎间孔返回椎管，下行到硬膜外组织。窦神经上下分支相连，并可穿越中线与对侧相连，该神经受刺激可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。,椎间盘中央出现小裂隙。 裂隙周围的基质变性和细胞消失,纤维环 髓核 软骨终板,胶原纤维变性，周边出现裂隙,水90 70 蛋白多糖30 5 胶原30 60,退变、变薄、钙化、不完整 软骨囊性变，软骨细胞死亡 纤维环附着点松弛,椎间盘退变的过程和生物化学改变,纤维环，髓核的自然退化，长期
4、负重性损伤以及急慢性外力损伤所致的髓核成份，结构改变，纤维环松弛，纤维环内裂隙被认为是引起椎间盘退行性变、突出的主要原因。另外，椎间盘是三关节的一个组成部分，任一关节或临近骨质的病变或结构异常均影响椎间盘的正常结构、形态和功能。,椎间盘纤维环内出现较大的裂隙,椎间盘纤维环内出现较大的裂隙,椎间盘突出的 病理解剖学表现,椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影 0期（正常) :髓核完整规则、圆形,纤维环无撕裂。 1期（内环内撕裂）:髓核形态尚规则,纤维环内环部分撕裂，造影剂局限于内环内。 2期（外环内撕裂）:髓核形态不完整,纤维环撕裂至外环的部分纤维。 3期（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造
5、影剂可达弥散至椎间隙。,0期（正常）髓核完整规则、圆形,纤维环无撕裂。,不同穿刺方向对髓核显示无影响,3期（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。,腰椎间盘退行性改变 纤维环裂隙 纤维环软化 髓核移位,黄韧带肥厚 椎板增生 小关节突增生,硬膜囊、神经根受压,急性髓核突出,髓核纤维化钙化 纤维环钙化 韧带下间隙 骨刺 后纵韧带增生 突出物水肿,影像学诊断标准目前缺乏统一的标准，一般通用的病理学分型是：退变 Degeneration：无形态学改变，椎间隙正常或变窄。膨出 Bulging: 纤维环尚完整，椎间盘边缘对称性膨出，边缘光滑无局部突出。突出 Protrusio
6、n/脱出extrusion:局部突出的髓核为变薄的纤维环包绕，甚至可穿过破裂的纤维环突出至后纵韧带下。 椎间盘舌状后伸超出椎体后缘4mm；椎管内软组织块影与椎间盘呈蒂状相连。游离 Sequestration:髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管或硬膜囊内。,一、腰椎间盘退行性病变的影像学分型 腰椎间盘退行性变的分型颇为紊乱，其分型依据一般均为与临床症状、体征相关的形态学改变及其程度，下面例举两种比较客观的分型方法。应当指出，下面两种分型方法并不是独立存在的，而是相互有联系的。 依据椎间盘突出的方向与受压神经的关系分型 A.中央型，突出部位位于椎管中央，临床以马尾压迫症状为特征。（图1
7、）,B、 中央旁型，也称侧后型，突出部位位于椎管中央旁通常压迫小关节下，隐窝内神经根横行部分。（图2）,C、侧向型，也称椎间孔型、外侧型，40%位于腰2、3和腰3、4平面。椎间孔型间盘突出也部容易在椎间孔区域对神经根形成压迫。图为同序数的神经根，走行更靠近上位椎弓根的内下缘，偏离位于椎间孔中下份的椎间盘，而下一序数的神经根，相对于椎间孔又偏向内侧和下方。只有在突出物体呈较大，足以充满全部椎间孔时方可形成对其在周围走行的神经根压迫。如L4、5椎间盘突出可同时压迫L4和L5神经根。术中应予注意。另应指出椎间孔内不仅通过神经根，而且通过小A、V丛、淋巴管等。椎间孔内有纤维隔将其分为上、下两层，上管道
8、过L神经根，腰A内支、椎间V上支，下管道通过V下支，椎间孔阻塞可V回流障碍进一步加重病损，同样上关节突椎体后下缘骨赘均可加重疾病的程度。椎间孔型突出应与扩大的神经鞘、神经纤维瘤鉴别。（图3、4、5）,A.,D、过侧向型，也称椎间孔外型，远外侧型较为少见，可压迫后神经节。（图6） E、前型：以往很少注意，CT和MRI应用于临床后开始引起重视，有作者报道占椎间盘突出的20%，其临床症状无特征性而多样化，如腹股沟疼痛、骶髂关节痛、臀部痛、髋痛及下肢外后方疼痛等。（图7）, 依据椎间盘突出的程度分型 A.椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四周均匀，对称性膨出，即椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低。（图8
9、） B.椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出的椎间盘位于纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连。（图9）分型见前述。,C、椎间盘疝，亦可称破裂型，较大部分椎间盘局限性突入椎管或N孔，疝出椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后，说明完全破裂。椎间盘疝分为： 原位型，又可分为单侧型、中央型，均与椎间盘母体呈狭颈相连。（图10） 移位型，亦称椎间盘游离，又可分为上移位型，下移位型，硬膜囊内型。（图11、12、13）硬膜囊内型，多数学者认为硬膜囊粘连和突出物对硬膜之压迫为两种主要损伤机制。造成硬膜裂伤，机械压迫作用是主要的，化学腐蚀作用是次要的，椎间盘突入硬膜囊内需具备三个条件：一、椎间盘突出病史长；二、
10、患者为重体力劳动者；三、椎间盘突出伴终软骨和纤维环剥脱。移位型（椎间盘游离）为椎间盘突出部分断裂，移位与椎间盘母体分离，多数为下移位型。依据椎间盘突出程度分型的方法适用于选择适当的治疗方案，一般讲在存在相应临床症状，体征的前提下膨出和突出可采用椎间盘切割，抽吸或保守治疗；椎间盘疝（破裂型），椎间盘游离为外科手术指征而不宜保守、切割、抽吸。有学者认为以上分型亦可分为轻、中、重度，以便更易被临床医生接受。,上、下移位型 硬膜囊内型,下移位型,椎间盘突出、髓核下游离(T2WI),硬膜囊内型,腰椎间盘退行性变分型表（表1） 椎间盘膨出 中央型腰 中央旁型（侧后型）椎 椎间盘突出 侧向型（椎间孔型、外侧型）间 过侧向型（椎间孔外型、远外侧型）盘 前型退行 单侧型性 原位型变 椎间盘疝 中央型 （破裂型椎间盘突出） 上移位型 移位型 下移位型 （游离型） 硬膜囊内型,