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省直单位省外异地安置人员个人账户申请及退付确认表单位编号100838单位名称太原理工大学 个人编号姓名身份证号异地居住地详细地址邮政编码联系电话社会保障卡金融账户信息开户银行开户人姓名银行账号身份证正反复印件粘贴处社保卡复印件粘贴处根据相关规定，本人自愿申请省外异地安置人员个人账户退付事宜，本人于 年已办理在 的省外异地安置手续，并已开通社会保障卡金融账户，对申请及退付确认表中填写内容、说明事项已阅读核对，确认无误。申请人签名（食指手印）： 委托人签名（食指手印）：注：1、提供省直长期居外异地安置人员表格（审核登记批准件）、居住证复印件（或安置地户籍证明原件）。2、申请人必须持本人身份证、开通银行金融功能的社会保障卡原件及复印件办理相关手续，申请时间为每年第一季度。3、如社会保障卡金融账户信息变更时，需本人及时提出书面申请，更换社会保障卡金融账户内容。4、因特殊情况委托他人办理，除提供第1项内容外还需提供委托书（本人签字）及委托人身份证原件及复印件（被委托人身份证复印件粘贴在申请表背面）。将居住证复印件（或安置地户籍证明原件）粘贴在申请表的背面。科室负责人： 经办人： 年 月 日