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1、第三讲,事故致因理论 MEIKUANGANQUANSHENGCHANGUANLIZHIDU,事故致因理论概述,事故致因理论是研究事故发生及发展规律的，是事故起因及发展过程的总体的综合原则的模式，是在生产系统中发现、分析、控制危险的指导思想，是调查及预防事故的指南。人们从大量事故中相继归纳出数十种事故形成的理论模式。,对事故致因理论的认识，随着科学技术的发展及对人的认识的不断深化而深化发展。 它经历了单因素、多因素、直到系统理论。在系统理论中又分为从系统构成因素出发的多因构成论；从系统构成能量出发的能量逆流论等。,1.鬼神论,在科学技术落后的时代，人们对自然界及自身缺乏认识，常把事故和灾害看成是
2、人类无法抗拒的“天意”，“谋事在人，成事在天”，认为事故发生是鬼神在作怪。因而祈求神灵保佑避免伤亡事故。鬼神论在世界范围内流行，在东方民族中的影响甚大，至今仍然可看到鬼神论对人们的影响，弱势群体的某些人对非科学的盲从即是一例。天意论是迷信，是对事故原因的不可知论。在我国，早在战国时代西门豹“河伯娶妇”的故事，就对这种观点进行了批驳。,2.以个体为主的事故致因理论,2.1事故频发倾向 1919年英国的格林伍德（MGreenwood）和伍兹（H.H. Woods）对许多工厂事故发生次数资料进行了统计检验： 通过统计分析发现，工厂中存在着事故频发倾向者。事故频发倾向（Accident Pronene
3、ss）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因（几种人）,2.2事故遭遇倾向,明兹（AMintz）和布卢姆（MLB）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。事故遭遇倾向（Accident Liability）是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。因为许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。,2.3.3瑟利模型 瑟利（或称莎莉）模型是一个心理学逻辑模型，是J
4、.Surry于1969提出的。模型中包括两组问题，每组包括三个心理学的成分：对事件的感知、认识及行为响应。 第一组关注于危险的形成，第二组关注于危险的放出，如图2.1所示。在此期间如果不能避免危险，则会形成人的伤害或物的损坏。,图2.1 瑟利模型,三个心理问题成分共有6个问题，按感觉认识行为相应的顺序排列。如果前面对任何一个问题的处理失败，都会导致不希望有的形势（危险的迫近，造成人伤、物损）出现。如果每步都处理得成功，则会出现一个希望有的形势。 在第一组（危险的构成）中如果处理的成功，就不存在第二组（危险的放出）的问题。当第一组处理失败后，在第二组尚能处理成功，也不会导致人受伤害或物受损坏。,
5、该模型的中心思想认为，人的行为是按感觉、认识、响应的逻辑顺序进行的。任何一个阶段的失误都可能导致危险状态的出现。 事故是由于人的失误而造成的。 该模型适用于操作者，也适用于管理系统，因为管理系统中虽然有监测控制辅助装置，但在察觉、判断、决策中主要还是由人来进行的。,3.海因里希事故因果连锁论,1931年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海因里希（Heinrich，1979）首先提出了事故因果连锁论，认为事故的发生不是一个孤立的事件，虽然事故发生可能在某一瞬间，但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,在该理论中，以事故为中心，事故的原因概括为3个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希
6、最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境；人的缺点；人的不安全行为或物的不安全状态；事故；伤害。,多米诺骨牌,海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁进程即可避免事故的发生。,海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题，首次开创了系统观的先河。在世界范围内，这一理论不论是对事故调查，事故致因的解释，还是对事故防治实践的影响和指导迄今依然存在。 局限性：与泰勒科学管理对应；单链条。,4.人（个体）物合一的事故致因理论,4.1博德的事故因果连锁,
7、弗兰克博德（FBird）在海因里希事故因果连锁论的基础上，提出了新的多米诺理论（陆庆武，1990），阐述了控制损失的概念，带有现代的观点和特色。如图2。,博德的基本概念有以下几点:,（1）缺乏控制管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。如果管理（包括安全管理等）上出现缺欠，就会出现导致事故的基本原因。（约束、协调治理） （2）基本原因起源论。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅仅停留在表面的现象上。,（3）事故接触。从实用的目的出发，一般把事故定义为最终导致
8、人员损伤和死亡、财物损失、不希望的事件。越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触，这种“事故”和“接触”的组合，可以更清楚地看到安全与危险因素之间的关系。防止事故就是防止接触。 （危险、风险，安全电压）,（5）伤害损坏损失。博德（F.Bird）模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。,（4）直接原因征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的、必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表
9、面现象。应该致力于鉴别造成直接原因的根本原因。,4.2亚当斯的事故因果连锁,爱德华亚当斯（Edward Adams）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。,亚当斯致因理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。对人及组织管理的认识进一步有所深化。表1。,表1 亚当斯连锁论,4.3北川彻三的事故因果连锁,日本以北川彻三（1984）的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。 前述的事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。工业伤害事故发
10、生的原因很复杂。企业是社会的一部分，所以一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。北川彻三进一步拓宽了理论视野，纳入了“社会因素”，注重了对人的社会性的认识。他认为安全工程学的研究对象就是人为灾害（事故）。（三种人：经济人、社会人，过渡人）,表2 北川彻三的事故因果连锁,4.4事故统计分析因果连锁模型,当前世界各国普遍采用图3所示的因果连锁模型，进行事故原因的统计分析。该模型着重于伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因管理失误。我国的国家标准企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86，1985
11、）也是基于这种事故因果连锁模型制定的。 事故统计分析因果连锁模型明确肯定了不论是物的“不安全状态”，还是人的“不安全行为”，均来源于人的“管理失误”。对“管理失误”的关注，体现的是对人及组织的认识的深化的开始。,4.5能量意外释放论,吉布森（Gibson，1961）、哈登（Haddon，1966）等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论，陈森尧1992年对此理论进行了一定的修正。能量意外释放论认为事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。,伤亡事故调查发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交
12、换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是起因于人的不安全行为或物的不安全状态。美国矿山局的札别塔基斯博士（Michael Zabetakis）依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型，如图4。,4.6能量观点的事故因果连锁模型,5.以物为主的事故致因理论 类危险源两理论,20世纪90年代初，在陈宝智教授领导下的研究人员提出了两类危险源的理论及划分原则，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。 第一类危险源系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。,第二
13、类危险源导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。第二类危险源主要包括人、物、环境三个方面的问题。,该理论认为，事故的发生是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。在事故的发生、发展过程中，两类危险源相互依存、相辅相成。第一类危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故后果的严重程度；,第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性大小。两类危险源共同决定危险源的危险性。 在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建造时已经采取了必要的控制措施，因此事故预防工作的重点是第二类危险的控制问题。,单选 多米诺骨牌原理认为安全管理工作的中心是（ ） A加强安全管理 B减少人为失误 C防止人为的不安全行为和无得不安全状态 D避免意外事件发生 答案c,