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1、关于根据广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则进行自查的通知各相关科室：接自治区卫生厅通知，10 月底将到我院对ICU进行验收。为能使ICU评审顺利通过，请根据广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（分工表） 对本科室本部门所负责的检查项目进行一次院内自查（自查时间：2014年10 月15 日至10 月21 日）。并在10 月22日下班前将自查报告和自查评分交院办。特此通知。广西桂东人民医院2014 年 10 月 14 日广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（分工表）(1000 分)检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人一、重症医学科1学科定位：三级以上医院和有条
2、件的二级医院均应成立独立的重60重症医学科非二级学科扣60分院办组织管理（ 180症医学科 (ICU) 。重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目重症医分）学科是重症医学的临床基地， 负责集中救治各学科重症患者， 并为此类患者及时提供系统、 持续、高质量的监护与治疗， 并为原发疾病的专科诊疗提供支持。为了避免学科之间命名的混淆， ICU特指重症医学科的英文简称，专科的监护室只能统一中文名为科重症监护室， 不能称为科ICU。2管理体制：重症医学科以综合性 ICU为重点，三级医院在满足 ICU50专科重症监护室不达标扣20分医务部建制的前提下，可成立专科重症监护室建立有利于全院危重病人向ICU不能
3、集中收治扣 30分医务部、护集中收治的管理模式， ICU病房必须独立设置， 床位向全院重症患者开放，理部由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队。 专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等必须参照本标准3.ICU 的医疗管理模式： ICU的医疗工作实行 ICU专科医师负责制，采30ICU 管理模式不符合要求扣 30分医务部取ICU专科医师主管、 相应专科协管或会诊的医疗管理模式， ICU专科医师负责患者日常临床诊疗工作、 医疗文件的书写、 医嘱管理、与患者家属的沟通交流等等。患者的相关专科情况应由重症医学科病房医师与相关专科医师共同协商处理。4开展“重症医学科”诊疗科目的医院应当向发其医疗
4、机构执业20未经批准而设置重症医学科 20分院办许可证的地方卫生行政部门提出申请，经依法严格审核， 符合条件才予以登记“重症医学科”诊疗科目。未经批准“重症医学科”诊疗科目的医疗机构不得设置重症医学科， 相关科室可设置监护室、 抢救室等开展对本科重症患者的救治。检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人5设置“重症医学科”的医院必须按照卫生部有关规定严格科室管10医院在学科建设上有欠缺扣10分医务部理，确保医疗质量和医疗安全，并采取有效措施加强重症医学专业人员培养和重症医学学科建设，促进其健康发展6医院应建立与完善 ICU信息管理系统，保证 ICU及时获得医技科室10获得各类信息不
5、及时扣 10分医保与计管科检查报告，以及质量管理与医院感染监控的信息。二、病房布局病床设置合理10相关功能区不完善每项扣2分总务科（150分）1 病房应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域，应接近于主要服务对象病区、手术室、影像学科、检验科和血库等。在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”2.ICU 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医10只有单一通道扣 5分总务科院可设置不同的进出通道3.ICU 的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽10不符合条件每项扣 2分总务科快接触病人的通道4.ICU 的装饰必须遵循不产尘、 不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、
6、防静电、10不符合条件每项扣 2分总务科容易清洁和符合防火要求的总原则5.ICU 的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、10设置不合理每项扣 2分总务科污物处理区域、医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性，以减少彼污物处理区域布局不合理扣5分此之间的干扰和控制医院感染。6.ICU 应具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净( 细菌含量监测20空气监测不达标扣 8分总务科15 M2 .30缺单间扣 5分(2)每个病房最少配备一个单间病房，面积为 18 M2。缺负压单元扣 2分(3)三级医院及有条件的医院可设置负压床单元三、人员配备人员配备合埋，满足日常医疗需要10无独立工作能力单独
7、值班扣10分医务部（80分）1.ICU 医护人员必须有执业证书，具备独立工作能力。护理部2医师人数与床位数之比应为 0.8 ：l 以上。日常医疗工作中可以有20比例每降低 10%扣2分医务部部分轮科、进修医师，但 ICU专科医师必须占医师总数的 70%以上。3护士人数与床位数之比应为 3:1 以上。20比例每降低 10%扣2分护理部4.三级医院至少配备 - 名副高职称以上医师全面负责医疗工作，二级20主任不具备相应职称扣 20分医务部医院至少配备一名主治职称以上医师负责医疗工作，可根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件者可配备相关设备技术与维修人员。5. 二级医院、三级医院 ICU护士长应
8、分别具有初、中级以上专业技术10护士长职称不达标扣 5分护理部职称。在重症监护领域工砟三年以上，具备一定管理设备设施能力，符合无 ICU资质证书或 ICU进修证书扣医院功能任务需要。 有ICU专业护士资质证书或上级医院综合 ICU进行学习5分半年以上。四、设备设施1 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩10设备带或功能架不完善每项扣2 医疗设备科（150分） 空气和负压吸引等功能支持每床单元应装配电源插座12个以上，氧气接分总务科口、压缩空气接口和负压吸引接口均在 2个以上。检查项目五、医疗质量控制（ 150分）评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人2.医疗用电和生洁照
9、日明用电线路分开。每个床位的电源应是独立10每项不达标扣 2分总务科的反馈电路供应系统。应配备不间断电力系统( UPS) 和漏电保护装置。每个电路插座应在主面板上有独立的电路短路器。3每床单元必须配备床旁监护系统，能进行心电、血压、脉搏血氧25不达标每项扣 5分医疗设备科饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护每个病房至少配备便携式监护仪 1台。4须配备合适的病床及防褥疮床垫。5无防褥疮床垫扣 5分总务科5三级医院应每床配备 1台呼吸机，二级医院根据需要配备适当数20每少 1台呼吸机扣 5分医疗设备科量的呼吸机。6每床必须配备简易呼吸器。5每少 1个简易呼吸器扣 2分医疗设备科7每个病房必须配备
10、便携式呼吸机 1台10无配备扣 10分医疗设备科8每床必须配备微量注射泵 4台以上。5总数上每少 1台扣 1分医疗设备科9可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。5无配备扣 5分医疗设备科10.每个病房必须配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏35每缺 1种配备扣 5分医疗设备科抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具）、纤维支气管镜、升降温设备等。11.三级医院 ICU必须配备血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测15缺一项扣 5分医疗设备科设备等。12、科间协作：院内相关科室具备足够的技术支持，随时为病房提5不达标每项扣 2分医疗设备科供床旁 B超、X线摄片等影像学以及
11、生化、病原微生物学等实室检查支持。l.实行 ICU医务人员岗位准入管理（ 50分）无培训计划扣 5分医务部(1)医院内要强化 ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培20无训练计划扣 5分训计划及措施有针对危重病医学专业的“三基三严”训练计划、安排、有计划未落实扣 10分记录、考核和奖惩的制度及措施，并有认真落实检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人(2) ICU 医师和护士至少每年参加 1次省级或省级以上重症医学相关10每年至少医、护各有一人次参加医务部继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。学习，每缺一人扣 5分20由卫生厅定期组织相关技术培训(3)对ICU医师
12、、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质班，考试合格并发证书准入；专量评价家组不定期各家医院对专业人员进行现场考试2医师：必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格（100分）医务部(1)从事及变更“重症医学科”执业范围须满足下列条件之一：20不符合条件者，每人扣 5分执业范围为重症医学专业的。在 ICU工作满 1年的其他临床学科注册医师到上级医院综合 ICU进修学习满半年的其他临床学科注册医师。(2)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占ICU医10比例不达标扣 10分师人数比例 80%。(3)接受过高级心肺脑复苏培训合格的（具有合格证书）。5无证书每人扣 1分(4)掌握
13、重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要35每缺一项相关诊疗常规及技术规对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼范吸功能衰竭、 心功能不全、 严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功扣5分能障碍、严重肝功能障碍、 胃肠功能障碍与消化道出血、 严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、 免疫功能紊乱、 疾病危重程度评估方法(5)除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成基本监测与支30ICU医师应熟悉相关诊疗常规、技持技术的能力： 人工气道建立与管理、 机械通气技术、 深静脉及动脉置管术及操
14、作常规，笔试或现场提问技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术。其中三项，不合格每项扣 10分检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人六、患者管理严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源10无制度或有制度未落实的各扣5医务部（40分）1建立患者疾病严重程度评估制度： 评价 ICU资源使用的适宜性与诊分疗质量。2收冶范围15检查 2份在架病历及 2份半年内归医务部(1)急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加档病历，不符合收治范围者每例强治疗短期内可能得到康复的患者。扣5分(2)存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经严密监护和有效治疗可能减少
15、死亡风险的患者(3)在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重并威胁生命，经严密监护和有效治疗可恢复到原来状态的患者。(4)慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监护治疗中受益的患者，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。3转出指征15检查 2份在架病历及 2份半年内归医务部(1)急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需其他专科进一步诊断治档病历，若有转出指征而继续留疗的。ICU治疗的每例扣 5分(2)病情转入慢性状态。(3)病人不能从继续加强监护治疗中受益七、护理质量1熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。取得护士执照并10不符合要求每人扣 1分护理部控制经 3-6 个月 ICU
16、专科培训（ 100分）2掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类有相关技术操作常规及护理常规护理部导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液20每缺一项扣 2分动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平现场随机提问或抽考其中一项不衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢合格扣 5分救配合技术等3具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院10现场随机检查、提问每项不合格护理部感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。扣1-5 分检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人4
17、有健全的护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、护理常规。10每缺一项扣 5分护理部5病区内有护理质量监控小组，每月至少进行两次护理质量检查。10现场检查每缺一次扣2.5 分护理部6有紧急状态下护理人力资源调配方案5现场检查不合格扣 5分护理部7护理人员梯队结构合理，大专以上学历大于 30%，护师以上人员大5现场检查每项不合格扣 2.5 分护理部于30%8护士掌握危重病人病情，对病人实行 24小时连续动态监测并详细20现场检查、提问护士 1-2 人每项不护理部记录生命体征及病情变化急救护理措施准确及时护理文件书写规范、合格扣 1-5 分记录完整、整洁。9危重症病人基础护理和专科护理措施到位，确保
18、病人安全、舒适。10现场检查护士 1-2 人，每项不合格护理部扣1分八、医院感染严格执行 ICU操作流程及 ICU医院感染管理制度院感科管理（ 100分）1组织与制度（ 10分）(1)成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护2未成立组织扣 2分士组成，负责 ICU医院感染管理制度的制定和监督制度的落实(2)制定医院感染管理制度，内容应包括：工作人员管理、病人管理、4制度每缺一项内容扣0.5 分访客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感染监测和感染病例报告以及抗菌药物管理制度(3)制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、导管相关感染和尿管相关4操作流程每缺一项扣1分尿路感染预防
19、的操作流程2病人的安置与管理（ 15分）每项不符合扣 3分院感科(1)应将感染与非感染病人分开安置3(2)对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。3对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人（3) 对于 MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者， 尽量隔离于单3院感科独房间，并有醒目的标识，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。(4)对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，3建议分组护理，固定人员(5)接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。3如未建设洁净 ICU，该项不
20、扣分Z手卫生（ 20分）院感科(1)配备足够的手卫生设施：包括非手接触式水龙头、洗手液、干手4每少一套扣 2分设施和速干手消毒剂， 开放式病床至少每 2床 1套，单间配备专门的手卫生设施。(2)严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实。10有指征未进行手卫生每人扣2.5分：(3) 病区入口处应有手卫生宣传资料。2洗手不能正确完成每人扣 2.5 分(4)洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符（速干手消4无资料扣 2分毒剂消耗： 20ml/ 床日）。消耗量与病人床日数不符扣2分4配合足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、5未配备护目镜、防水围裙扣4分有院感科防水围
21、裙和隔离衣等并能正确使用（5分）指征但不用或不能正确使用5、环境、物体表面和物品的管理（8分）院感科(1)空气：普通 ICU每天开窗通风 2次，每次至少半小时，定期清洗空2未定期开窗扣 1分，空调滤网和排调过滤网及排风设施；有净化系统的 ICU应按照净化系统的维护要求进行风设施不定期清洗扣1分维护(2)物体表面应保持清洁，如被病人血液体液污染应及时清洗消毒。2物表明显污染每处扣1分(3)禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。2违反扣 2分(4)重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器使用后应达到高水平消毒。2处理不符合要求扣 2分6污物由专用的通道送出，如无专用通道，密闭的污物和包裹的死2不符合扣 2分院
22、感科亡病人尸体可经病人通道送出。（2分）检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人7院感监测与报告（ 12分）院感科(1)开展呼吸机相关肺炎、血管内留置导管相关感染、尿管相关尿路4未开展，每缺一项扣 1分感染的目标性监测，并对 ICU内的多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药情况进行监测和统计分析。(2)出现医院感染病例聚集性现象时（包括病人和员工），及时进行4查看过去一年资料，未进行调查必要的环境卫生学监测和手卫生监测，寻找可能的感染源和传播途径每次扣 2分(3)当病区短时间内出现相同病原体3例以上时，应考虑医院感染暴4查看过去一年资料，有病例聚集发，及时上报医院感染管理科，并采集积
23、极的控制措施，防止感染扩散。性现象未上报者每次扣 2分8重点部位医院感染预防措施的落实（ 18分）院感科(1)呼吸机相关肺炎：如无反指征，病人床头抬高 30-45 度；口腔7每一项不符合扣 1分护理每天 4次以上：尽早停药应激性溃疡预防药物；深静脉血栓预防；湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；每天评估能否撤机和拔管。(2)血管内留置导管相关感染：成人导管穿刺点尽可能选择锁骨下6每一项不符合扣 1分静脉：置管时使用大的铺巾，戴无菌手套前洗手或消毒手；穿刺点皮肤严格消毒，穿刺点无菌纱布敷料每 2天更换，专用敷贴每周更换，松动
24、、潮湿或沾污时更换；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；每天评估能否拔管(3)尿管相关尿路感染：留置尿管病人，采用密闭式引流系统，每5每一项不符合扣 1分两周更换尿管；保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平；对留置尿管的病人不常规冲洗膀胱；每天清洁尿道口，如大便失禁者，清洁后应消毒；每天评估能否拔管检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人9.按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物。（5分）5查看病例 2份，不合理用药每份扣院感科2.5 分10.ICU 的各级各类医务人员每年应接
25、受医院感染预防与控制相关知院感科识的培训。5每缺一类人员培训扣 1分九、制度落实落实核心制度和岗位职责，规范全程管理（ 50分）1首诊负责制度、会诊制度、临床用血制度、三级医师查房制度、20抽查 2份在架或半年内归档病历，医务部疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、知情同查看制度执行情况，制度执行不意制度、 ICU管理制度、抗菌药合理使用制度。到位者每项制度扣 1分2重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、10无规范、无记录各扣 5分药剂科有记录。3重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量10检查仪器设备，不处于启用状态医疗设备科控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。扣5分，无专人负责扣 5分4有年度工作总结和来年计划10无总结或计划各扣 5分院办