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1、编 号编号：铜川市社会组织孵化基地入驻申请书申请机构 申请日期 1、申请机构信息申请机构名称机构成立年限筹备中 一年以下 1-3年 3年以上 申请机构类别 公益类社团 公益类民办非企业单位 慈善类社团 慈善类民办非企业单位 其它，请说明： 申请机构领域（可多选） 妇女儿童 老年服务 残障人服务 精神康复服务 特殊教育 家庭服务 青少年教育 医疗卫生 环境保护 社区建设 其它，请说明： 申请机构简介（500字以内，主要内容包括机构的服务宗旨、业务范围、服务人群、要解决的社会问题、预期达到什么样的效果和社会影响）联系方式第一联系人第二联系人姓名：姓名：电话：电话：手机：手机：邮箱：邮箱：2、管理团
2、队情况介绍团队目前情况（架构、目前人数、打算发展到的人数）机构主要负责人情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等）管理团队构成及管理技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等）3、孵化需求需要孵化基地提供的孵化服务办公场地（即孵化基地提供的办公场地）办公设备（即孵化基地提供的办公设备，与其它入壳孵化机构共享办公资源）能力建设 信息共享 注册辅导 管理咨询 资源拓展 成长评估其他，请说明： 4、是否可安排专职工作人员入驻社会组织孵化基地5、申请承诺我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构。机构负责人签名：_6、申请机构签名盖章我承诺以上信息真实有效。 申请机构盖章：机构负责人签名：_ 申请日期: _年_月_日7、已申请公益创投的请附上相关资料。