1、护理不良事件分析AnalysisofAdverseNursingEvents输入医院待用名汇报人：XXXX 日期：XXXX医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有医院，医院不能没有病人。做好护理工作尤其重要！首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力”与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。前言目录content0102030405护理不良事件的定义
2、及分类护理不良事件的分级及影响护理不良发生原因及特点分析预防减少护理不良事件的对策护理不良事件报告制度及流程护理不良事件的定义及分类待用名某市人民医院Part 1护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的定义及分类
3、全球人关注患者安全美国1护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.49.8万，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170290亿美元。2不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1或0.1，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害：威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。护理不良事件的定义及分类全球人关注患者安全美国医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：美国调查报告显示：医生占38%护士占38%药师占11%医院其他人员发生差
4、错、事故中与护士有关的占2%。护理不良事件的分级及影响待用名某市人民医院Part 2护理不良事件的分级0 级级级级级级级事件在执行前被制止；事件发生并已执行，但未造成伤害；轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；中度伤害，部分生命体征有改变，需进步临床观察及简单处理；重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；永久性功能丧失；死亡。护理不良事件的分级发生不良事件的影响增加病人痛苦增加医院经济负担增加病人经济负担影响护理队伍形象影响医院形象延长病人住院时间护理不良事件的分级海恩法则海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出:
5、每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状护理不良事件的分级海恩法则金字塔理论1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患2、事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规单，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。护理不良事件的分级海恩法则的精髓一是二是事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自
6、身的素质和责任心。它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头 护理不良事件的分级“海恩法则”告诉我们123然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。护理不良发生的原因及特点分析待用名某市人民医院
7、Part 3给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。护理不良发生的原因及特点分析1、未严格执行查对制度护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。2、医嘱查对不严，处理错误由于护理人员对患者评估不足而采取相应防范措施造成的不良事件2起，主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要对老年患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。3、未
8、认真对患者进行评估护理不良发生的原因及特点分析有关研究表明：不良事件相关护士46.27%的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54%职称为护士）。护士的评估和沟通能力也会直接影响患者整体护理质量。4、沟通不良没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。5、不严格执行护理分级制度由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗
9、目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。6、工作经验不足，责任心不强护理不良发生的原因及特点分析因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患 7、安全意识欠缺表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。9、护士长现场督
10、导力度不大护理不良发生的原因及特点分析随意性太强，随意简化流程，如病人出院、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。10、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程护理不良发生的原因及特点分析主要是与护理人员自身相关的因素456123责任心不强，三查七对制度执行不到位专业理论及技能水平低下工作经验不足护理安全意识缺乏护理质量考核不严格，奖罚力度不够护理人力资源配置不足，工作繁忙预防减少护理不良事件的对策待用名某市人民医院Part 4预防减少护理不良事件的对策制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，
11、按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识查对制度、给药制度、身份识别制度手格安全核查制度等15项核心制度 1、严格落实护理核心制度、岗位制度说起来重要做起来次要忙起来不要杜绝预防减少护理不良事件的对策 2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。一方面组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节
12、二方面预防减少护理不良事件的对策 3、强化责任意识，履行职业职责1严格执行分级护理制，密切观察患者病情变化2对老幼、昏迷病人按需要加防护栏3悬挂安全警示标志，防止因护理人员疏忽大意而发生意外4对躁动病人应用安全带或床档防止坠床预防减少护理不良事件的对策患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。4、做好患者入院评估包括医院、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，精神状态在护理工作尤为重要。5、提高护士的综合素质预防减少护理不良事件的对策鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。
13、护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。6、严格执行护理不良事件主动上报制度护理不良事件报告制度及流程待用名某市人民医院Part 5护理不良事件报告制度及流程1234护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐
14、匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。护理不良事件报告制度及流程567护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。护理不良事件报告制度及流程123
15、4567不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。有利于提供完整的资讯。有利于安全文化的营造。有利于护理质量和护理安全的持续提高护理不良事件上报的处罚与奖励处罚与奖励免罚1、隐患及无伤害
16、的差错不处罚。2、对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处理奖励1、对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。2、.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。严罚隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。护理不良工作总结事故不难防 重在守规章！123别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。护理不良事件分析AnalysisofAdverseNursingEvents输入医院待用名汇报人：XXXX 日期：XXXX
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