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株洲市生育津贴申请表申报单位名称（盖章）： （以下由申领单位填写）单位医保代码单位月平均缴费工资 元/月申领人姓名申领人身份证号 码配偶姓名工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠日期胎次或终止妊娠次是否剖宫产独生子女证编号生育证编号产假日期 年 月 日至 年 月 日法定产假天数材 料 审 核（以下由生育保险机构填写）材 料 名 称审 核 结 果生育保险机构经办人员审核签 字备 注1、生育证2、独生子女父母光荣证3、生育保险待遇证4、婴儿出生医学证明5、出院诊断证明书生育保险机构部门负责人复核 签 字6、引产、流产等终止妊娠医学证明7、其他结 算 生 育 津 贴按 天结算生育津贴 元整注：1、此表一式两份（可复印）。2、审核材料除第（3）项外，均要求提供单独A4纸复印件。3、终止妊娠只需提供审核材料（1）、（6）。