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1、职业病危害申报表用人单位（盖章）申报日期：申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及 有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、 错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内 容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日申报单位申报单位地址大定代表人邮政编码企业规模行业分类填报类别XX 公司职业病申报表主管部门联系电话企业注册类 型第一次申报经济类型行业分类法定代表人 (单位负责人)职业卫生管理机构职业卫生负责人年末职工人数接触职业病危 害因素人数填报部门企业规模申报类别联系电话联系电话生产工人数接触职
2、业病危害 因素女工人数填报人首次申报变更申报注：本表数字均按前一年度的统计数字填报。3二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品名称年用量单位名称年产量单位名称注：年用量单位为千克 /年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m/y）；每项物质注明原料；辅料；品；夹杂物；废弃物。主要工艺简述及流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）三、作业场所职业病危害因素汇总表序作业场所职业病危害因素职业病危害 设备 操作 是否工程防护设施个体防护用品号名称名称代码因素来源 状态 方式 隔离有(名称)无有(名称)12345678填表部门是否开展职业病危害因素检测填表人审核人职业病危害因素检测机构注：至少填写作业场所名称、职业病危害因素名称及代码（见填写说明）。可附页续填。四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号作业场所名称职业病危害因素 名称接触职业病危害人数总人数 女工数职业卫生培训人数职业健康体检 人数12345678合计填表部门体检机构填表人审核人培训机构填表日期注：汇总填写所有接触职业病危害因素的劳动者相关情况，接触不同或同时接触多种职业病危害因素五、用人单位职业病危害因素分布图