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1、腹膜平衡试验,南京大学医学院附属鼓楼医院 肾脏科 蒋 春 明,腹膜透析腹膜转运示意图,个体间的腹膜结构有明显差异,不同患者在开始透析时腹膜的结构以及用来透析的有效腹膜表面积存在明显差异，这就决定了他们腹膜转运能力必然不同。,有效腹膜面积：,0.49 0.62 m2,个体间的腹膜结构有明显差异,透析前腹膜血管病变,评估腹膜转运功能的意义,个体间腹膜转运能力的差异，必然提示患者腹膜透析的方案是不完全一样的。因此，正确评估患者腹膜功能对于制定合适的治疗方案显得尤为重要。,1、提示透析剂量 2、提示透析方案 3、监测腹膜功能变化 4、早期诊断超滤衰竭 5、寻找超滤不良原因,腹膜转运功能的评估方法,1、
2、腹膜平衡试验（PET） 2、物质面积转运系数（MTAC） 3、标准化腹膜评估（SPA） （standardized peritoneal membrane assessment） 4、个体透析效能试验（ PDC） （ personal dialysis capacity test ） 5、POL （patient on line） 6、 PD-Adequest,腹膜平衡试验,腹膜平衡试验是用于评估腹膜透析患者腹膜转运特性的一种半定量的检查方法。 最早由Twardowski提出，并得到临床广泛应用。其基本原理是通过测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度与血浆中该溶质的浓度的比值，从而间接
3、了解患者的腹膜功能。,提 纲,1、为什么需要腹膜平衡试验 2、腹膜平衡试验几种评估方法 3、腹膜平衡试验结果如何评价,腹膜转运两大特点（一）,每个腹膜透析患者都有自己独特的腹膜转运特性,腹膜转运两大特点（一）,每个腹膜透析患者都有自己独特的腹膜转运特性,腹膜转运两大特点（二）,同一个体在透析不同时间腹膜转运特性会变化,腹膜平衡试验的作用,帮助选择合适的透析方式,腹膜平衡试验,高转运,高平均转运,低平均转运,低转运,NIPD DAPD,CAPD CCPD NIPD TPD,残肾功能2mL/MIN,残肾功能2mL/MIN,CAPD CCPD,高剂量CAPD,体表面积2平方米,体表面积2平方米,PD
4、?,腹膜平衡试验,1、标准PET 2、改良PET 3、 Mini-PET 4、double Mini-PET,标准PET,标准操作过程 使用2.5葡萄糖腹透液过夜812小时后，充分排放透析液至少20分钟 秤量袋装2升规格的已加温的2.5葡萄糖腹膜透析液 3. 十分钟以上灌入腹内(速度200ml/min),每灌入400ml时让患者翻转身体 4. 留腹4小时，留腹期间要求不卧床 5. 排液时间20分钟以上 6. 排液后再次秤量腹透液袋 取样和计算 1. 血标本: 0,2,4 小时 2. 透析液标本: 0,2,4 小时。将200ml的透析液排至袋中，充分混匀，取10ml样本，剩下的190ml液体重新
5、灌入腹腔 3. 计算2h、4h的肌酐浓度透析液/血浆、葡萄糖浓度透析液/血浆 引流袋净超滤量,由于透析液中高浓度葡萄糖影响，肌酐测定需要校正，校正因子由每个实验室确定,校正的肌酐= 实测肌酐（实测葡萄糖（2.5%透析液肌酐浓度/葡萄糖浓度）以上参数均用mg/dl计算,标准PET,标准PET,优点：1、简便实用 2、评估腹膜小分子溶质转运的金标准,标准PET,不足：1、不能够给出超滤衰竭的相关信息,腹膜透析超滤不良,增加透析液葡萄糖浓度,超滤改善,超滤不改善,2L 4.25的腹透液留腹4hr，净超滤量400mL,标准PET,不足：2、不能反应钠筛现象（水和钠转运速率不一致导致，这主要取决于腹膜对
6、溶质转运阻力系数）,2.5% 葡萄糖,标准PET,不足：3、不能给出水通道蛋白相关信息,三孔模型,大孔水转运,小孔水转运,自由水转运，50%,提高透析液 浓度不影响,标准PET,不足：4、不能给出葡萄糖渗透梯度特性信息,G,G,3,2,标准PET,G,G,G,标准PET,1,2,改良PET,标准操作过程 使用4.25%的葡萄糖透析液进行，其余同标准PET 取样和计算 1. 血标本: 1小时 2. 透析液标本: 0，1，4 小时标本 3. 计算4h的肌酐浓度透析液/血浆（1小时） 1小时钠浓度透析液/血浆 4小时引流袋净超滤量,改良PET,优点：1、给出超滤衰竭的信息 4小时超滤小于400毫升
7、2、评估钠筛现象 3、肌酐浓度透析液/血浆比值 接近标准PET,改良PET,不足：1、不能够给出超滤衰竭原因的信息,腹膜透析超滤不良,通过增加透析频率（APD）,超滤改善,超滤不改善,改良PET,改良PET,不足：2、不能给出水孔蛋白具体信息 不能给出葡萄糖渗透梯度特性,Mini-PET,标准操作过程 使用4.25%的葡萄糖透析液进行，1小时 取样和计算 1. 血标本: 0小时 2. 透析液标本: 1分钟，1小时标本 3. 计算 钠浓度差(mmol/L)=透出液钠浓度-透析液钠浓度 小孔水清除 (mL) = 钠清除(mmol) 1000/血钠 自由水清除= 总水清除-小孔水清除,Mini-PE
8、T,1、小孔钠转运是透析液清除钠的主要组成部分，因此通过计算钠的清除量再除以血钠浓度可以得出经过小孔清除的水量 2、用总超滤量减去经过小孔清除的水量即可以了解经水孔蛋白清除的水量，又称自由水清除量,优点：给出超滤衰竭的部分原因,Mini-PET,不足：1、 不能给出葡萄糖渗透梯度特性。 2、肌酐浓度透析液/血浆比值与标准PET无相关性。,Double Mini-PET,标准操作过程 先后使用1.5%和4.25%的葡萄糖透析液进行，各1小时 取样和计算 1. 血标本: 两次试验之间 2. 透析液标本: 两次试验均在0，30, 60分钟留取 3. 计算 钠浓度差(mmol/L)=透出液钠浓度-透析
9、液钠浓度 小孔水清除 (mL) = 钠清除(mmol) 1000/血钠 自由水清除= 总水清除-小孔水清除 葡萄糖渗透梯度特性 = (V(4.25) V(1.5)/ 19.3(G(4.25) G(1.5)t1.7,Double Mini-PET,优点： 明确超滤衰竭的原因,PD?,Double Mini-PET,不足：1、做两次实验。 2、肌酐浓度透析液/血浆比值与标准PET无相关性。,腹膜平衡试验结果的分析,例一、0小时肌酐升高,1、未做葡萄糖浓度肌酐矫正。 55mmol/l的葡萄糖使肌酐检测上升44mol/l 2.5%透析液45mmol/l 2、拥有较多的残余容量，多见于导管不在位,例一、
10、0小时肌酐升高,未做葡萄糖浓度肌酐矫正,理论值,残余容量过多,例二、高血糖,超滤=156,低转运？,高平均转运？,例二、高血糖,比如：患者血糖23mmol/L，在2.5%葡萄糖透析液（45mmol/L）要较血糖正常的患者更快达到葡萄糖浓度平衡，重吸收的葡萄糖相对较慢较少，超滤也少。但在这样的患者肌酐的平衡不受太大影响。,例三、标本留取错误,在D/D0曲线中的异常往往提示标本留取错误。,例四、随访中的变化,患者由平均转运变成高转运： 1、排除有无腹膜炎：一般来讲腹膜炎发生后要1个月才能恢复到接近基线水平，而完全恢复则要3个月 2、腹膜纤维化,例五、随访中的变化,患者由高平均转运变成平均转运： 有无药物影响，事实上大多数降压药具有扩张血管的作用，在基线状态时部分患者服用较多降压药，透析后部分患者由于血压好转，会停用或减用降压药。,随访,Thanks for your attention！,