市妇幼保健院感染管理科医院质量与安全管理目标责任书.docx

1、市妇幼保健院感染管理科医院质量与安全管理目标责任书医院感染管理科：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020年修订版），制订医院感染管理科2021年度目标管理责任书，请认真学习，将指标层层分解，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工作，促进医疗保健服务质量持续改进。医院感染管理科2021年度质量与安全管理监测指标（共IO个）序号监测指标定义、计算公式目标值监管部11考核频次指标来源1医务人员手卫生正确率

2、定义：落实手卫生次数中正确执行手卫生所占的比例295%医院感染管理科季度三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）公式：洗手正确人数/被调查洗手总数100%2医务人员手卫生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例270%医院感染管理科季咬三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）公式：受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数100%3医院感染发病率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感

3、染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例10%医院感染管理科月医院感染管理质量控制指标（2015版）公式:医院感染新发病例数/同期住院患者总数XlO0%4医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例20%医院感染管理科季度医院感染管理质量控制指标（2015版）公式：应当报告而未报告的医院感染病例报告数/同期住院患者总数X1OO%5多重耐药菌感染患者隔离措施落实合格率定义：调查同期多重耐药菌感染患者数中多重耐药菌感染患者隔离措施落实合格数所占的比例100%医院感染管理科手咬医院感染管理质量控制指标（2015版）

4、公式：多重耐药菌感染患者隔离措施落实正确数/多重耐药菌感染患者应落实隔离措施总数XIo0%6血管内导管相关血流感染发病率（重症医学科）定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率4.72医院感染管理科季咬医院感染管理质量控制指标（2015版）公式：血管内导管相关血流感染例次数/同期住院使用血管导管留置总天数1000%07导尿管相关泌尿系统感染发病率（PICU、ICU）定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率3.95医院感染管理科季度医院感染管理质量控制指标（2015版）公式:导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数XIOo0%。8呼吸机相关

5、肺炎感染发病率（重症医学科）定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率3.29%o医院感染管理科季度医院感染管理质量控制指标（2015版）公式:呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使用呼吸机总天数Xloo0%。9I类切口手术部位感染率定义：I类切口手术部位感染是指发生在I类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例W1.5%医院感染管理科季度医院感染管理质量控制指标（2015版）公式：发生I类切口手术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者总数XIo0%10I类切口抗菌药物预防使用率定义：I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例30%医院感染管理科月国卫办医函【2020】654号药事管理专业和护理转业医疗质量控制指标（2020年版）公式：I类切口手术预防用药例数/同期I类切口手术总例数XlO0%院长签字:责任科室负责人签字:2021年月日