株洲市红十字会大病救助申请表格湖南省红十字会人道救助金申请表株洲.docx

1、附件：株洲市红十字会大病救助申请表格湖南省红十字会人道救助金申请表（株洲）申请人姓名性别出生年月日民族身份证号码户籍地址联系电话1联系电话2工作单位或就读学校家庭主要成员情况姓名年龄与申请人关系工作或学习单位家庭经济状况主要收入来源家庭年收入（元）人均年收入（元）申请人接受救助款的银行卡或存折信息账户姓名卡号/账号开户银行全称：（例如：中国建设银行X分行X支行X分理处）申请救助理由申请人或监护人签字：年月日申请人所在村委会（居委会）或单位意见单位公章核实人签字：联系电话：年月日县（市、区）红十字会审核意见单位公章审核人签字：联系电话：年月日市（州）红十字会审核意见申请资料所附证明材料已留档备查

2、单位公章审核人签字：联系电话：年月日省红十字会审批意见单位公章审批意见：联系电话：年月日申请须知1 .湖南省红十字会人道救助金申请表由湖南省红十字会印制并负责解释。2 .申请人申报资料由申请人或其法定监护人负责填写，并保证所有资料的真实性和完整性。3 .本申请表的递交并不代表一定能获得救助，申请资料一经递交不予退回。4 .通过审批的救助对象名单将在湖南省红十字会官方媒体上公示，请申请人注意查询。申报即代表申请人同意在网上公示所有申请内容。5 .对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，将依法追索其所获得的全部救助款。6 .申请的人道救助金为一次性救助，申请人

3、获得一次救助后，其家庭中的其他成员不再重复申请。7 .获得救助的申请人或监护人有责任和义务为红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。8 .若申请成功，将会有本单位或第三方调查机构对申请人进行回访核实，请申请人配合调查，如实说明情况。9 .申请人需提供的材料包括：申请人本人身份证复印件。居民户口簿所有成员复印件。家庭困难证明材料，须提供所在村委会（居委会）或申请人所在单位相关书面证明。因重特大疾病申请人道救助金的，附具备诊疗资质的医疗机构出具的诊断书等证明；因突发事件申请人道救助金的，附受灾情况和其他相关资料。家庭有低保对象或残疾人的，可提供低保证、残疾证复印件。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。申请人签名（捺印）：年月日