关于工伤医疗费退回医保卡的申请说明书.docx

1、关于工伤医疗费退回医保卡的申请说明书X市人力资源和社会保障局：各位领导，您们好！我叫*（身X证号XXX）,就职于XXX环境工程有限公司，我本人于*年*月*日在该公司工作中发生工伤，因对工伤报销流程不知情，使用医保卡支付了2*年*月*日至十月*日的工伤医疗费，现无法在社保窗口完成工伤医疗费的报销流程，特申请将医保卡支付的工伤医疗费用退回至医保卡内，继续完成工伤保险的报销手续。202X年9月15日至10月9日所发生的工伤医疗费共计金额：*元,其中大病统筹金额：经个人账户支付金额：上元，个人现金支付金额：三元；本人现因工伤报销需要，愿意将医保卡支付的疾病统筹及个人账户支付的工伤医疗费：合上元退回至医

2、保卡内。望领导给予批准，为感！附件一：费用明细表X份；附件二：电子发票X份。申请人：时间：202X年11月22日附件一：序：发生时B电子票据号:就诊医院门诊号金尊（元医保统八个人账户支付自二19月15日2124777731:西中医药大学第二附属医P3000298656269.98269.9829月15日2124777492:西中医药大学第二附属医F300029865618.0013539月16日2124778166:西中医药大学第二附属医F300029865648.004849月16日2124778165:西中医药大学第二附属医F300029865615.7915.7959月16日212477

3、8088:西中医药大学第二附属医P300029865622.0013969月28日2124797798:西中医药大学第二附属医P300029865618.0013579月30日2124801068:西中医药大学第二附属医F300029865622.0013989月16日2119697415南昌大学第一附属医院00085081110018.0013599月16日2119697421南昌大学第一附属医院000850811100166.45166.5109月17日2119687615南昌大学第一附属医院00085081110016.00133119月17日2119365133南昌大学第一附属医院00

4、085081110046.8046.8129月18日2119697612南昌大学第一附属医除00085081110016.00133139月18日2117365376南昌大学第一附属医院00085081110046.8046.8149月19日2105199738南昌大学第一附属医院00085081110030.0030159月19日2117365402南昌大学第一附属医院00085081110046.8046.8169月20日2119595936南昌大学第一附属医院00085081110030.0030179月20日2117365423南昌大学第一附属医院00085081110046.8046

5、8189月21日2117365441南昌大学第一附属医院00085081110046.8046.8199月21日2117365442南昌大学第一附属医院00085081110025.4025.4209月21日2118352888南昌大学第一附属医院00085081110030.0030219月22日2117365473南昌大学第一附属医院00085081110030.0030229月22日2117365475南昌大学第一附属医院00085081110065.4065.4239月23日2117365498南昌大学第一附属医院00085081110025.001312249月2汨2117365500南昌大学第一附属医院000850811100174.12174.12259月25日2117365546南昌大学第一附属医院00085081110016.00133269月25日2117365549南昌大学第一附属医院00085081110090.8090.82710月9日2117365878南昌大学第一附属医院00085081110022.0013928工伤医疗费小计1402.94130813.51459.43