中医内科护理病历.doc

1、中医内科护理病历姓名：张宇 入学时间： 2012 秋 学号： 201220143291一般资料 科别：消化内科 姓名：吴波 民族：汉 籍贯：北京 病房： 5 性别：男 婚姻：已婚 床号： 18 年龄： 45 信仰：无 住院号： 33391 职业：个体户 文化程度：大专 病历记录日期 : 2014.3.30 医疗诊断：胃脘痛，便血入院日期： 2014.3.30 入院方式：扶行 可靠程度：可靠 主管医生：罗红 病历叙述者：本人及家属二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1主诉：胃脘痛 2 年近 2 天疼痛不止，伴便血。2现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛

2、加 剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言 低微，四肢不温，胃痛不止。（二）既往身体状况1既往病史：胃脘痛 2 年，时好时坏2个人史：无3家族史：无4过敏史：无5嗜好：喜食辛辣、酒（三）现在身体状况1主诉：近 2 天疼痛不止伴便血2饮食：纳呆3睡眠：差4排泄：大便：柏油样便5自理程度：不能自理小便：正常（四）心理社会状况1精神状态：倦怠2对疾病、健康的认识和理解：无3对学习、工作、生活等心理应激反应：一般（五）身体评估：健康状况差（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：T : 36.1oC, P: 96次/分,R: 23次/分， BP

3、 100/65mmHg ，体重： 60Kg三目前主要治疗1 、遵医嘱给予止痛，止血药物。2、 针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。3、 用银花甘草水漱口每日3 次。 四护理计划 1 、舒适的改变 与疼痛，进食有关 护理措施：（ 1 ）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。（2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。（3）记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。（ 4）针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。2、焦虑 与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关 护理措施：（1）耐心细致向病人介绍病区环境

4、2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。（3）向患者介绍发病原因及预后情况。 评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。3、四肢不温 与脾阳虚气血两亏有关护理措施：（1）室内保持温暖，足部放置热水袋。（2）加盖衣被，防止着凉。 护理评价：患者四肢已转温。4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关 护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。护理措施：（1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。（2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。（3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。 护理评价：目标完全实现。5、健脾益气饮食的需要 与纳少，脾失健运有关 护理措施：（1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。（2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出血。五、出院指导（1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。 （2）情志调节：勿恼怒，不急躁。（3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。（4）用药指导：请饭后温服。（5）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。