1、中医内科护理病历姓名:张宇 入学时间: 2012 秋 学号: 201220143291一般资料 科别:消化内科 姓名:吴波 民族:汉 籍贯:北京 病房: 5 性别:男 婚姻:已婚 床号: 18 年龄: 45 信仰:无 住院号: 33391 职业:个体户 文化程度:大专 病历记录日期 : 2014.3.30 医疗诊断:胃脘痛,便血入院日期: 2014.3.30 入院方式:扶行 可靠程度:可靠 主管医生:罗红 病历叙述者:本人及家属二、病人健康状况和问题(一)入院原因及经过1主诉:胃脘痛 2 年近 2 天疼痛不止,伴便血。2现病史:因劳累,思绪过度,自觉贫乏无力,食少,昨晚饭后半小时左右,突然胃痛
2、加 剧,恶心欲便,排柏油样便约350ml,当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言 低微,四肢不温,胃痛不止。(二)既往身体状况1既往病史:胃脘痛 2 年,时好时坏2个人史:无3家族史:无4过敏史:无5嗜好:喜食辛辣、酒(三)现在身体状况1主诉:近 2 天疼痛不止伴便血2饮食:纳呆3睡眠:差4排泄:大便:柏油样便5自理程度:不能自理小便:正常(四)心理社会状况1精神状态:倦怠2对疾病、健康的认识和理解:无3对学习、工作、生活等心理应激反应:一般(五)身体评估:健康状况差(六)辅助检查(与医疗护理诊断有关的辅助检查):T : 36.1oC, P: 96次/分,R: 23次/分, BP
3、 100/65mmHg ,体重: 60Kg三目前主要治疗1 、遵医嘱给予止痛,止血药物。2、 针刺内关、足三里穴,双侧留针20 分钟。3、 用银花甘草水漱口每日3 次。 四护理计划 1 、舒适的改变 与疼痛,进食有关 护理措施:( 1 )记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。(2)给予安置舒适的体位,遵医嘱给予止痛药物。(3)记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。( 4)针刺内关、足三里穴,双侧留针20 分钟。评价结果:病人自诉疼痛减轻,病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。2、焦虑 与环境陌生,对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关 护理措施:(1)耐心细致向病人介绍病区环境
4、2)鼓励患者提出问题,表达出自己的感受,对病人表示理解。(3)向患者介绍发病原因及预后情况。 评价结果:患者焦虑情绪有所缓解,能自述焦虑的原因,家属能配合。3、四肢不温 与脾阳虚气血两亏有关护理措施:(1)室内保持温暖,足部放置热水袋。(2)加盖衣被,防止着凉。 护理评价:患者四肢已转温。4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血,剧烈疼痛有关 护理目标:患者住院期间减少并发症的发生。护理措施:(1)观察生命体征,注意神志、脉象、皮肤温度的变化。(2)观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。(3)观察大便颜色、量、形态的变化,及时留取标本送检。 护理评价:目标完全实现。5、健脾益气饮食的需要 与纳少,脾失健运有关 护理措施:(1)停进食改流食后,嘱少食多餐,凉服。(2)忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。护理评价:患者食欲增加,未诱发出胃痛和胃出血。五、出院指导(1)生活起居:保暖避寒,多散步,练气功。 (2)情志调节:勿恼怒,不急躁。(3)易进清淡,易消化食物,忌煎炸固硬,辛辣之品。(4)用药指导:请饭后温服。(5)特殊指导:定期门诊复查,若胃痛发作,出现便血时,请立即来院就诊。