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全科医学科糖尿病病例SOAP病历模板.docx

1、2020.11.16吴XX,男性,74岁,已婚,高中学历门诊号200001232XXX主观资料(S)1. 主诉:发现血糖升高6年余2现病史 患者6年余前发现空腹血糖升高,当时为10.2mmol/l,餐后2小时血糖14.7mmol/l, 糖化血红蛋白8.3%,到三甲医院就诊,诊断为“2型糖尿病”。当时无多饮、多食、多尿,体 重减轻不适,遂开始口服降糖药物治疗,空腹血糖控制在6.8mmol/1作用。无肢体麻木,视 力下降,无头痛头晕,无胸闷心悸,尿泡沐增多等症状。3. 既往史:既往体健4. 家族史:否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。5. 生活习惯:饮食偏咸,偏多;平时运动少

2、无烟酒等不良嗜好。妻子和一子体健。家庭经 济收入稳定,夫妻关系和睦。客观资料(O)1. 查体:T:36.2C。,P72 次/分,R18 次/分,BP132/74mmHg,身高 171cm,体重 69kg, BMI :23.59kg/m2, 腰围83cm,眼睑/双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动正常,足部皮肤完整。2. 辅助检查:12月12日:空腹血糖:7.92mmo1/L ;糖化血红蛋白7.48%3月12日:空腹血糖:12.24mmo1/L ;糖化血红蛋白12.64% ;血脂:总胆固醇3.8mmo1/L,甘油三酯1.2mmo1/L,高密度脂蛋白1.36mmo1/L,低密度脂蛋白2.24mmo1/

3、L肝功能:谷丙转氨酶:28U/L,肾功能:肌酐81umol/L,尿酸389mmo1/L,尿素5.7mmo1/1 尿 ACR : 125mg/g ;尿糖(+ +),酮体(-)B超:双颈总动脉增厚,甲状腺多发结节,肝胆胰脾肾未见异常。心电图:窦性心律眼底镜检查:视网膜未见异常评价(A)诊断:1.2型糖尿病;2. 甲状腺结节;鉴别诊断:本例诊断明确,无需鉴别。现在存在健康问题:(1)危险因素:患者男性、56岁,饮食偏咸,偏多;平时运动少(2)糖尿病并发症情况未明确。(3)患者经济收入稳定,3. 患者依从性好。4. 家庭和睦,经济稳定,可以提供支持。5. 暂无并发症;计划(P)治疗计划:五大马车(饮食、运动、糖尿病教育、药物治疗、自我血糖监测)一:非药物治疗1.糖尿病患者合理饮食疗法;2规律有氧运动:如散步、气功、太极拳、广播操、跳舞等活动每次以30 min45 min为 宜,每周3 -5次。3. 心态平稳;4. 糖尿病教育及自我血糖监测;二:药物治疗1.糖尿病饮食;2阿卡波糖”100mg,tid;“瑞格列那片”1mg,tid;西格列汀100mg qd;,3. 转诊指征:出现并发症,如视物模糊,泡沫尿等,血糖控制不稳定,等转诊至上级医院;如有不适立即就诊医师:XXX4. 随诊:血糖稳定情况下 3-6 月复查糖化血红蛋白,每年评估并发症,

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