1、2020.11.16吴XX,男性，74岁，已婚，高中学历门诊号200001232XXX主观资料（S）1. 主诉：发现血糖升高6年余2现病史 患者6年余前发现空腹血糖升高,当时为10.2mmol/l,餐后2小时血糖14.7mmol/l, 糖化血红蛋白8.3%,到三甲医院就诊,诊断为“2型糖尿病”。当时无多饮、多食、多尿,体 重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/1作用。无肢体麻木，视 力下降,无头痛头晕,无胸闷心悸,尿泡沐增多等症状。3. 既往史：既往体健4. 家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。5. 生活习惯：饮食偏咸，偏多；平时运动少
2、无烟酒等不良嗜好。妻子和一子体健。家庭经 济收入稳定，夫妻关系和睦。客观资料（O）1. 查体：T:36.2C。，P72 次/分，R18 次/分，BP132/74mmHg,身高 171cm,体重 69kg, BMI ：23.59kg/m2, 腰围83cm，眼睑/双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，足部皮肤完整。2. 辅助检查：12月12日：空腹血糖：7.92mmo1/L ；糖化血红蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmo1/L ；糖化血红蛋白12.64% ；血脂：总胆固醇3.8mmo1/L，甘油三酯1.2mmo1/L，高密度脂蛋白1.36mmo1/L，低密度脂蛋白2.24mmo1/
3、L肝功能：谷丙转氨酶：28U/L，肾功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmo1/L，尿素5.7mmo1/1 尿 ACR : 125mg/g ；尿糖（+ +）,酮体（-）B超：双颈总动脉增厚，甲状腺多发结节，肝胆胰脾肾未见异常。心电图：窦性心律眼底镜检查：视网膜未见异常评价（A）诊断：1.2型糖尿病；2. 甲状腺结节；鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。现在存在健康问题：（1）危险因素：患者男性、56岁，饮食偏咸，偏多；平时运动少（2）糖尿病并发症情况未明确。（3）患者经济收入稳定，3. 患者依从性好。4. 家庭和睦，经济稳定，可以提供支持。5. 暂无并发症；计划（P）治疗计划：五大马车（饮食、运动、糖尿病教育、药物治疗、自我血糖监测）一：非药物治疗1.糖尿病患者合理饮食疗法；2规律有氧运动：如散步、气功、太极拳、广播操、跳舞等活动每次以30 min45 min为 宜,每周3 -5次。3. 心态平稳；4. 糖尿病教育及自我血糖监测；二：药物治疗1.糖尿病饮食；2阿卡波糖”100mg,tid；“瑞格列那片”1mg,tid;西格列汀100mg qd;,3. 转诊指征：出现并发症，如视物模糊，泡沫尿等，血糖控制不稳定，等转诊至上级医院；如有不适立即就诊医师：XXX4. 随诊：血糖稳定情况下 3-6 月复查糖化血红蛋白，每年评估并发症，
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