体外心肺复苏的多学科团队建立与发展.docx

1、体外心肺复苏的多学科团队建立与发展体外心肺复苏(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR)是相较传统心肺复苏(conventionalCPR,CCPR)而言的，其核心在于使用静脉-动脉体外膜肺氧合(venous-arterialextracorporealmembraneoxygenation,V-AECMO)作为循环与呼吸支持的主要方式。目前相关的队列研究与病例研究都证实，ECPR可以改善难治性心脏骤停患者的临床预后。体外膜肺氧合(ECMO)是一种特殊的体外循环方式，通常情况下会由静脉插管将右心回流的血液引入心肺机进行氧合，然后由动脉插管

2、将含氧血输送回体内。其机制虽然简单，但在实际操作层面涉及多个专业领域，特别是对于已经发生难治性心脏骤停患者而言，其机体已经出现了多系统的严重紊乱，由单一专业团队处理必然会出现抢救效率下降的窘境。因此，相关多学科团队协作(InUlti-disciplinaryteam,MDT)的组建与协调就显得尤为重要。1、ECPR建立MDT的必要性目前，国际与国内的学者在关于ECPR的MDT组建方面做了很多有益的尝试与研究，但因国情不同、医疗支付方式不同以及各医院传统不同，并未形成一致的意见，但这恰好是我们推动多学科整合的动力，因为在目前的临床实践中已经明确，ECPR的MDT是改善患者预后的重要方向。韩国一项

3、关于ECMO治疗急性心肌梗死所致心原性休克的研究，比较了组建ECMO的MDT前后的治疗指标，他们观察院内病死率(54.2%vs.33.9%,P=O.002)和心脏重症监护病房病死率(51.9%vs.30.6%,P=0.001),发现病死率在实施跨学科ECMO小组后明显降低；在多变量LogiStiC回归模型中，多学科ECMO团队组建后全因病死率和因心力衰竭导致的再入院率都明显降低。因此提出，ECMO多学科团队的组建与急性心肌梗死并发心原性休克的临床结局改善直接相关。在2021年一项关于心脏移植术后的ECMO专职MDT研究也证实，对于使用ECMo技术作为桥接心脏移植治疗的患者，多学科团队与移植预后

4、直接相关。因此，建立专业ECMo的MDT对于改善ECPR患者结局是必不可少的，这与我们现行的多学科会诊是完全不同的。日本一项研究也为ECPR的MDT组建提供了有力支持，他们观察到建立ECMO团队后，使用ECMO治疗患者的生存率、ECMO持续时间和住院时间虽然没有改变，但ECMO救治患者的数量明显增加，患者的临床数据的记录也得到了改善。他们认为随着团队经验提升，ECPR的复苏效果会进一步提高。2、ECPR的MDT组建通常情况下，MDT应包括高年资的重症监护、麻醉、心血管内外科医生及具有心肺复苏经验的专科护士。Chen等认为，在团队中应有一名固定的启动ECPR决策的专家，以把握患者适应证的选择。但

5、也有研究提出，该决策应由参与当时抢救的ECPR团队的一名高年资专家负责，以节省决策时间并缩短适合ECPR患者的动脉、静脉插管时间。有学者提出，由参与抢救的急诊科第一目击者提出ECPR需求,并在相应专科医生到达现场之前完成股动静脉的中心静脉导管插管,这样可以兼顾监测有创血压与静脉药物的快速使用，同时可以为后续展开ECMO的动脉、静脉插管节省宝贵时间。根据中国体外生命支持组织侯晓彤教授统计，在我国使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室，这与国际同行的使用现状明显不同。而造成差异的原因是由我国各个医院ECMO使用历史所导致的。如中国阜外

6、医院是体外循环科率先启动ECMo项目，并将其广泛应用于心脏术后的患者抢救与支持治疗。而北京朝阳医院呼吸重症团队则负责全院的ECMO救治与转运。但在郑州大学附属第一医院，则专门组建了体外生命支持中心负责全市与省内的重症患者治疗。西安交通大学第一附属医院ECMO团队则是由心脏外科专家组建,即由最熟悉体外循环技术的专家率先应用与推广该技术。但逐渐发现,这种由单一学科负责的模式，对于抢救存在较大短板。其中最为核心的问题在于需要ECPR患者并非仅仅发生于专家所在科室，而对于抢救而言，缩短ECMo启动时间的意义不言而喻。同时由于原发疾病不同，单一专业的救治经验非常有限，如对于暴发性心肌炎和药物中毒，急诊科

7、专家及心血管内科专家在药物治疗方面显然更具经验，而孕产妇所发生的急危重症也对心脏外科提出了更高跨学科专业知识要求。特别是2020年席卷全球的新型冠状病毒导致的重症患者，MDT在救治方面的重要性就显得尤为突出。所以，我们逐渐过渡形成了由急诊科主导的ECPR团队，急诊抢救室是医院内部发生院内难治性心脏骤停的主要科室，而且其抢救团队可以在24小时保持待岗状态，这是保证ECMO项目随时启动的关键因素。同时，在MDT中涵盖了心血管内外科、呼吸科、重症医学科等核心高年资专家，并会根据患者病情扩展为对ECMO技术熟悉的肾内科、神经内科与检验科等专业的专家。这在临床实践中获得了良好效果，通常在心脏骤停现场第一

8、目击者启动ECPR后，在30分钟内可以完成ECMO的运转，有效地提高了抢救效率和ECMO后期脱机率。这种模式与美国密歇根大学医学中心急救部采用的模式非常接近，即在ECPR的MDT中分成急诊医生、外科医生、灌注师、内科医生、专职护士等模块，各司其职，完成流程中的各岗位要求。当然其模式是建立在MDT核心专家长时间磨合与信任基础上的，并不一定适合所有医疗机构，但这为国内推广ECPR跨学科团队的整合提供了有益尝试。当然，我们必须清醒的认识到，在我国现行医疗管理模式下，如何组建跨学科体外生命支持团队务必结合医院实际与历史，同时就如英国学者提出的虽然ECPR对于院内发生的难治性心脏骤停的抢救具有重要意义，但是24小时在岗的ECMO多学科团队对于医院的管理与财务都是一种挑战。因此，建立适合国情ECPR的MDT还任重道远。