社区基孔肯雅热病例排查登记表.docx

1、社区基孔肯雅热病例排查登记表为了加强社区对基孔肯雅热疫情的早期识别与防控，规范病例排查流程，提升疫情应对能力，特制定本登记表模板。该表格适用于社区卫生服务中心、居委会、网格员等基层防控单位开展入户排查、健康监测和信息登记工作。一、基本信息项目内容排查日期年/月/日排查人员姓名：职务：联系方式：所属社区街道/乡镇社区/村家庭地址街道_号_单元室户主姓名家庭成员人数人二、家庭成员健康状况排查（请逐人填写）姓名性别年龄联系方式是否近期发热（38以）是否有关节疼痛是否有皮疹是否近期有外出旅行史（请注明地区）是否接触过疑似/确诊基孔肯雅热病例是否已就医备注三、重点人员登记（如有疑似症状者请填写）姓名性别

2、年龄症状描述（发热、关节痛、皮疹等）首次出现症状时间是否已就诊就诊医院是否采样检测检测结果当前处置措施（居家隔离/转诊等）备注四、家庭环境排查情况检查项目检查结果（是/否/无）整改建议是否存在积水容器（如花盆托盘、水桶、废旧轮胎等）是否存在水培植物积水是否存在阳台、庭院积水是否存在垃圾堆放或杂物堆积居民是否使用蚊帐、驱蚊产品是否有破损纱窗或未装纱窗五、防控宣传与健康教育宣传内容宣传方式宣传对象效果评估基孔肯雅热症状识别口头讲解/发放资料/微信群通知居民（好般/未接受）防蚊措施（穿长袖、喷驱蚊剂、使用蚊帐）口头讲解/发放资料/微信群通知居民（好/般/未接受）清理积水、消除蚊虫孳生地口头讲解/发放资料/微信群通知居民（好般/未接受）六、后续跟进安排下次随访时间跟进人员备注年/月/日七、签字确认填表人签字审核人签字居民签字说明：L本表由社区工作人员入户排查时填写，每户一表，归档备查。2 .对排查中发现的疑似病例应立即报告社区卫生服务中心，并协助转诊至发热门诊进一步诊治。3 .每日排查数据应汇总上报街道/乡镇防控指挥部。4 .本表依据2025年社区基孔肯雅热综合防控方案制定。