1、医院值班和交接班制度（一）目的规范医师值班、交接班工作，明确责任，保证患者诊疗服务的完整、连续性，确保患者安全。（二）适用范围全院医师值班、交接班应遵循本制度。（三）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（四）基本要求1、建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2、实行医院总值班制度，有条件时在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3、医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所
2、有岗位和时间。4、当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。5、各级值班人员应当确保通讯畅通。6、四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7、值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8、交接班内容应当专册记录，并由交班人员和XX人员共同签字确认。(五)内容1、医师值班：临床医技科室实行24小时值班。(1)资质：已注册在本院的执业医师方可独立值班，原则上应由住院医师担任值班，主治医师及以上人员担任一线及二级听班。(2)值班医师职责：值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，如确有特殊情况时，经科主任批准后方可调整
3、不得擅自调整、顶替班次。值班医师在值班期间负责日常医疗工作的同时，完成各项临时性医疗工作、患者的临时处理、遇有疑难问题需逐级请示上级医师。值班医师与值班护士每晚共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查1次。值班期间应按照住院病历书写制度的要求，按时完成医疗文书的书写。值班医师参加次日晨会、早查房后，向接班医师交接并书写交接班记录后方可下班。2、医师听班(1)临床医技科室必须安排听班人员，以协助或指导值班人员完成医疗工作。(2)主治医师及其以上医师方可担任听班医师，听班时间和值班医师同步。(3)一线听班医师必须在院区内听班，24小时不得离开院区。二线及其他听班医师可不在院区听班，但确
4、保通讯通畅，30分钟内能够到达院区。3、交接班(1)医师值班交接：应书写医师交接班记录，重点记录新入、危重、手术前后及有特殊病情变化患者的情况、观察重点及注意事项等。危重患者必须在床头交接班。每日由科主任或护士长组织科室医护人员参加晨会交接班，由夜班护士和值班医师报告夜班情况，科主任或护士长进行点评并强调当日工作重点。(2)主管医师更换：科室内患者更换主管医师时需要进行交接，并记入病程记录。(3)转科交接：详见转科制度。(4)检查诊疗交接：患者更换诊疗场所时需要进行交换，如对于需要检查的病人，主管医师必须要向检查科室的医护人员交清诊断、病情以及需要注意的事项，记录在检查申请单中，对危重患者除检
5、查申请单外，由主管医师亲自或指定医务人员陪同并当面交接。当日不能完成的检查次日需要进行再评估，并将评估结果记录在检查申请单中。（5）医师其他交接班遵循交接班制度。4、药房、检验科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录及交接。（六）监管1、科主任或科医疗质控责任人负责医师值班、交接班制度的日常自查工作，医师值班、交接班记录本的记录是否规范。2、医务科每月对医师值班、交接班制度的执行情况进行质控，同时现场访谈2名医务人员对制度的知晓度（要求达100%）。医院信息安全等级保护制度随着医院信息化的发展，医院在用数据库数量不断增多,数据量也飞速增长，数据库内部关系变
6、得更加复杂，为保证医院数据库内部数据的完整性和严谨性，以及保证与财务报表的统一性，特制定本制度。1、医院信息数据是指在医院现有信息系统运行过程中产生的各类医嘱、药品、材料、价格、费用等信息的数字化表现形式。2、医院信息数据的安全性直接关系到医院决策和患者的利益，任何人在未经授权的情况下不得擅自改动和查询医院的信息数据。3、信息数据产生错误的原因主要有两种：系统升级、变更、数据库死锁、软件设计缺陷等系统原因引起的信息数据丢失、关联错误。对于以上原因引起的信息错误，经临床科室反映后，信息科人员及时做出调整和修改，以保证信息系统的正常运行。人为的错记、漏记等原因引起的信息数据错误。对于以上原因引起的
7、信息错误，经当事科室要求，确实需要修改数据，根据不同情况，按照以下规定进行修改：患者性质属于自费、参考医保：请当事科室护士或者医生（建议由经手人）来信息科办公室详细填写信息数据修改审批记录单，做好各项审批工作，并配合信息数据维护人员完成该项数据的修改工作。患者性质属于医保、新农合：在院病人参照所示规定进行修改；出院病人则按照医保、新农合政策的规定，经该病人所属辖管机构审批后方可进行修改，否则不予以修改,在取得审批同意书后再参照所示规定执行。如涉及跨月数据（所有病人），则必须先上报财务核算部，经过财务核算部审核同意后，方可遵照、所示规定进行修改；修改完成后，信息科应对修改结果形成书面报告，经信息
8、科主任签字确认后，再由当事科室将修改报告送至财务核算部，财务核算部收到报告后及时对该月报表进行调整。信息科信息管理部门每月出具数据修改报表，交由各管理部门，方便各管理部门对我院的信息系统运行情况进行监管。4、信息数据查询统计规定因单位内部工作以及迎接检查等情况的需要，确实需要查询（统计）数据的，信息科人员可由相关部门提交申请单后，由医学工程信息部主任、副主任签字确认后对相关信息数据进行查询、统计以及调整。公安、司法机关等公检法系统需查阅信息数据时，应出具采集证据的法定证明。保险公司在处理保险理赔时，需出具保险公司的介绍信以及其身份证明，经医院医疗质量部或者行政事务部批准后，凭书面通知方可进行查
9、询。病人本人及其近亲属可在医疗质量部批准同意后，查阅医院信息系统中病人的自然信息（病人的基本情况）、入院记录、体温单、医嘱检查、检验单、手术及麻醉记录、护理记录及出院记录、费用信息、医院核实的检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、病理报告，其他资料不可查阅。5、对我院需要公示的各部分数据，需要行政事务部批准，方可公示。6、信息科内部人员务必以身作则，严格遵守以上规定，保证各项数据的严谨性和准确性。临床用药监测管理制度一、医疗、护理、药学等专业技术人员应遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二、医生医师应对门诊及出院患者做好用药指导工作、患者用药的疗
10、效和不良反应监测工作，在药物治疗过程中发现病人出现药物不良反应，应立即处理并持续监测后续情况,在病历中记录，并按照我院异常事件报告管理制度进行上报，并根据药物治疗监测结果，及时评价疗效和安全性，决定是否更改、继续和终止药物治疗方案。三、护士在临床用药监测中要对患者新用药品首剂量反应、须特殊关注的药物品种（见附件D进行观察。护士在药物治疗过程中负责观察患者临床症状和病情变化，并把异常变化详细记录在护理记录中。若发生药物不良反应，及时报告医师进行评估并按照医嘱处理，严格按照我院药物不良反应处置流程进行上报。四、药师要制订和及时修订本院药物须在给药中及给药后监测的特殊药物品种，并对开展治疗药物监测结
11、果进行解释和个体化用药指导，并进行临床用药安全性监测相关培训及临床用药安全宣教。并负责药物不良反应监测、评估、分析工作，提出相应改进措施。附件1须特殊关注的临床用药监测品种序号药物品种监测内容1静脉用胰岛素血糖变化2中成药注射剂滴注过程中及滴注后过敏反应发生3B-内酰胺类抗生素注意有无过敏反应4高浓度电解质注意滴速和必要的监护5镇静药物注意有无过量反应发生6抗心律失常药注意心电监护7易跌倒药品注意跌到风险8新引进药品药效和不良反应医院医德考评归档制度我院自实施医德考评归档制度以来，对加强医院行业作风建设，树立“救死扶伤、忠于职守，爱岗敬业、满腔热忱，开拓进取、精益求精，乐于奉献、文明行医”的行
12、业新风尚，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，起到了很好的促进作用。为进一步加强医德医风建设，使我院精神文明和行业作风建设与时俱进，不断发展，现根据卫生部关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)，结合医院实际,修订本制度：一、医德考评标准(一)基本标准(基础分90分)1、救死扶伤，全心全意为人民服务(15分)(1)、加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识,大力弘扬白求恩精神。(2)、增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。2、尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密(12分)(1)、对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平
13、等对待，不得歧视。(2)、维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。(3)、在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系(12分)(1)、关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。(2)、着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。(3)、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通,自觉接受监督，构建和谐医患关系。4、遵纪守法，廉洁行医(12分)(1)、严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理
14、工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。(2)、在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。(3)、不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。(4)、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。(5)、不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。5、因病施治，规范医疗服务行为(12分)(1)、严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药
15、2)、认真落实有关控制医药费用的制度和措施。(3)、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。6、顾全大局，团结协作，和谐共事(12分)。(1)、积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。(2)、正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。7、严谨求实，努力提高专业技术水平(15分)(1)、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。(2)、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。(二)加分、扣分标准1、加分项目(1)积极参加各种突发事件的抢救、救灾工作，力口5分;(
16、2)在突发事件的救助工作中表现突出，获同级卫生主管部门表彰，加8分；获市级表彰，加10分；获省级以上表彰，加15分。(3)被评为单位的先进工作者，加3分。(4)被评为同级卫生主管部门的先进工作者，加6分；被评为市级先进工作者,加10分;省级先进工作者加15分；国家级先进工作者加20分。(5)被评为市级劳模加10分，省级劳模加15分，国家级劳模加20分。(6)医德考试95分以上，加2分；100分者加3分。收到病人及家属表扬信属个人的加5分；属表扬集体的，有关人员各加1分。受到单位来信表扬或病人赠送锦旗给予个人的，加5分；给科室集体的，有关人员各加1分。受到市级以上报刊点名表扬属个人的，加10分；
17、属科室集体的，有关人员各加1分。(7)检举他人有收受回扣、收受病人财物不上缴或乱收费等腐败行为和不正之风，且检举情况属实的加10分。(8)拒收红包、回扣、财物、有价证券，不接受病人吃请或拾金不昧等好人好事，有登记为依据的加5分。(9)纠正他人因违反医密和保护性医疗制度而挽回不良影响者加5分。(10)在工作中，责任心强、工作负责而避免了他人出现医疗差错或责任事故的加5分。(11)有发明创造或开展新项目、新技术填补医院空白的加5分;填补市内空白的加10分;填补省内空白的加15分；填补国内空白的加20分。(12)凡获科技成果奖且为课题完成人前3名者，市级奖加5分，省级奖加8分，国家级奖加10分。(1
18、3)论文或译文在杂志刊登或在会议发表者，市级加2分，省级奖加4分，国家级加8分。2、扣分项目(1)无故迟到或早退，每次扣2分，旷工每次扣15分。(2)擅自离岗、串岗每次扣5分。(3)未能按时上交医德考评表者，扣4分。(4)对待病人有厚此薄彼现象,被投诉经核实的，扣5分。(5)与服务对象发生吵架或有冷、硬、顶、推现象，属首次且经教育认识态度好的扣15分；屡教不改者扣20分。(6)有恶劣违纪行为，情节严重的扣30分。(7)有意捏造或歪曲事实，诬告陷害他人，损害单位及他人名誉的扣30分。(8)泄露病人隐私或秘密，未造成不良影响者扣5分，造成不良影响者扣30分。(9)不按时完成工作任务或不服从工作安排
19、的各扣5分。(10)同志间闹不团结，影响工作的扣10分，造成不良影响的扣20分。(11)因技术欠缺，被投诉经核查属实者扣15分。二、考评方法医德评价分为四个等级：医德优秀、医德良好、医德一般、医德较差。按照医德考评标准进行自我评价、科室评价、单位评价，最后确定等级。(一)自我评价。医务人员各自根据考核的七条标准内容和加分、扣分项，结合自己的实际表现，实事求是进行自我评分。（二）科室评价。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价打分。（三）单位评价。由医院医德医风考评领导小组根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表
20、扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价打分，作出医德考评结论并填写综合评语。三、考评结果（一）根据每位医务人员经过个人评价、科室评价、单位评价后的最终得分,确定医德医风考评等级。1、总分达95分为“医德优秀分2、总分在85至94分为“医德良好分3、总分在70至84分为“医德一般分4、总分不满70分为“医德较差”。（二）医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果认定为医德较差：1、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；2、在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；3、违反医
21、疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；4、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；5、不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；6、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；7、医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；8、其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。四、实施办法（一）实施范围。在全院在职的临床、医技人员和行政、工勤人员中进行。（二）实施要求。坚持实事求是、客观公正的原则，每年开展一次考评，考评结果归入个人医德档案。（三）奖罚规定。医德总评的结果，作为应聘、提薪、晋升、评先的首要条件，每年对医德优秀者给予表彰；对医德
22、较差者进行批评教育。1、奖励规定：获医德考评等级“医德良好”以上者，在各种评先活动以及职称晋升、职务晋级中，同等条件下优先。2、惩罚规定：（1）年终总评被评为“医德较差”者，扣发当年一个季度效益工资。(2)连续两年被评为“医德较差”者，给予黄牌警告，扣发一年效益工资，专业技术职务酌情给予缓聘或低聘，情节严重者给予待岗或解聘处理。(3)对索要病人及家属财物者，病人的医疗费用由索取者负责；对在医疗活动中收受“红包”、“回扣”者，按照上级有关规定处理。(四)健全机构，加强领导。要调整充实原有医德医风考评领导小组，分工一名副职领导主管，并组织有关职能科室和考评小组认真实施。护理会诊制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊时，均可提出会诊申请。二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，通知护理部。三、护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。六、参加护理会诊的人员符合资质要求：1 .任主管护师3年，或取得副主任护师及以上任职资格的护理人员。2 .有专科特长，临床经验丰富，理论扎实、技术娴熟的护理骨干。3 .对危重患者的护理有组织、抢救、指挥能力。七、所填护理会诊单由护理部留档。
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