按病种付费医疗保障经办管理规程2025 版测试题及答案.docx

1、按病种付费医疗保障经办管理规程2025版测试题及答案单选题（每题2分，共20分）1.按病种付费不包括以下哪种形式？（）A.病组付费（DRG）B.病种分值付费（DIP）C.按项目付费D.总额预付制2 .数据采集的基础作用是OA.用于制定旅游政策B.用于制定按病种付费分组方案、测算支付标准等C.用于企业财务审计D.用于税务申报3 .按病种付费预算编制不需要考虑的因素是OA.当地经济社会发展水平B.医保基金运行情况C.电影行业票房数据D.医疗资源配置规划4.适合申报特例单议的病例是OA.住院时间短、医疗费用低的轻微病症B.住院时间长、医疗费用高、采用新药耗新技术的复杂病例C.普通门诊病例D.短暂的健

2、康体检5.医保基金预付制度的预付金基础规模一般为OA.半个月左右B.1个月左右C.3个月左右D.半年左右6.DIP特例单议数量原则上不超过统筹地区DIP出院总病例的OA. 5%oB. 10%C. 20%D. 30%7 .以下哪项不是影响病组（种）医疗资源消耗的因素OA.病组（种）本身的治疗复杂程度8 .医疗机构的功能定位C.医疗机构的装修风格D.医疗水平与专科特色8.结余留用机制的作用是OA.提高医疗机构自我管理的积极性B.增加患者的医疗负担C.限制医疗机构的正常运营D.提高医保部门的行政权力9.按病种付费考核评价的对象主要是OA.仅定点医疗机构B.仅医保经办机构C.医保经办机构和定点医疗机构

3、D.仅卫生健康部门10.数据工作组的成员组成不包括OA.医保部门工作人员B.定点医疗机构代表C.数据管理专家D.体育行业代表填空题（每题2分，共20分）1 .按病种付费的目标包括促进医疗卫生资源、体现医务人员劳务价值、保障参保人员待遇水平以及推进医保基金平稳高效运行。2 .经办机构与定点医疗机构通过签订,明确双方在按病种付费中的权利义务。3 .数据采集要做好国家医疗保障信息业务编码标准的应用工作，统一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医用耗材等信息业务编码标准。4 .按病种付费预算编制应坚持以收定支、收支平衡、的原则。5 .权重（分值）反映不同病组（种）的医疗资源消耗相对于的程度，基础

4、权重（标准分值）通常采用该病组（种）的次均医疗费用与统筹地区次均住院医疗费用的比值表示。6 .特例单议可由医疗机构自主申报，通过与专家评审相结合等方式进行审核评议。7 .对审核核查工作中发现的疑点问题，经办机构应及时向定点医疗机构反馈，按规定对违规费用予以拒付或追回，应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时O8 .结余留用机制鼓励医疗机构通过合理控制医疗成本，提高医疗服务效率，实现结余留用，提高医疗机构自我管理的9 .按病种付费考核评价要明确考核方式、评分主体、评分标准，建立考核指标，提高指标评价的和可操作性。10 .争议处理遵循公平公正、多方参与、及时处理的原则。多选题（每题3分，共30分）

5、1.按病种付费的适用范围包括（）。不定向选择题A.本地住院医疗费用B.异地住院医疗费用C.门诊医疗费用D.急救医疗服务费用2,完善“1+3+N”多层次医疗保障体系需要协同的工作有Oo不定向选择题A.医疗服务价格改革B.商业健康保险C.基金监管D.公立医院高质量发展3.数据采集工作要求定点医疗机构（）。不定向选择题A.按规定填报患者诊疗信息B.上传医疗收费信息至医保信息平台C.做好医保信息平台数据库动态维护D.直接制定医保政策4.预算管理应考虑的因素有（）。不定向选择题A.当地经济社会发展水平B.医保基金运行情况C.医疗资源配置规划D.人民健康需求5.核心要素管理包括的内容有（）。不定向选择题A

6、制定本地DRG细分组B.确定本地DIP病种目录C.计算权重（分值）D.设定费率（点值）6.特例单议病例的评审方式有（）。不定向选择题A.智能评审B.专家评审C.患者自行评审D.医疗机构随意评审7 .结算清算工作中，质量保证金的预留比例应（）。不定向选择题A.不超过5%B.结合考核评价情况在年度清算进行拨付C.根据医疗机构的规模确定D.根据医保部门的随意要求确定8 .按病种付费考核评价可纳入的内容有（）。不定向选择题A.定点医疗机构履行医保协议情况B.结算清单和医疗费用明细数据上传情况C.医疗服务质量评价D.基金监管执行情况9 .数据工作组的职责包括（）。不定向选择题A.医保数据审核分析B.定

7、期公开医保数据C.收集医疗机构意见D.直接制定医保政策10.谈判协商机制的参与者可包括（）。不定向选择题A.定点医疗机构代表B行业（学）协会C.卫生健康和医保等部门D.参保人代表判断题（每题1分，共10分）1 .按病种付费适用于本地和异地住院医疗费用。（）2 .数据采集时，定点医疗机构应按照医疗保障基金结算清单填写规范填报信息。（）3 .按病种付费预算编制不需要考虑当地经济社会发展水平。（）4 .特例单议病例数量占出院病例数比例可以无限制。（）5 .结算清算时，可预留不超过5%的质量保证金。（）6 .结余留用机制有利于提高医疗机构自我管理的积极性。（）7 .按病种付费考核评价结果不能与基金预付

8、挂钩。（）8 .争议处理应遵循公平公正等原则。（）9 .数据工作组只需由医保部门工作人员组成。（）10 .谈判协商机制中，定点医疗机构代表有权参与。（）简答题（每题5分，共20分）1 .简述各级经办机构在按病种付费经办管理中的具体职责分工。2 .请说明特例单议的申报原则、审核流程及结果处理方式。3 .结合实际，谈谈如何加强按病种付费的数据治理工作。4 .简述按病种付费考核评价的主要内容及结果应用。各题参考答案单选题1. C2. B3. C4. B5. B6. A7. C8. A9. C10. D填空题1 .合理利用2 .医疗保障服务协议3 .药品4 .略有结余5 .平均医疗资源消耗6 .智能评

9、审7 .移交8 .积极性9 .客观性10 .客观合理多选题1. AB2. ABCD3. ABC4. ABCD5. ABCD6. AB7. AB9. ABC10. ABCD判断题1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 简答题1 .省级经办机构：组织并指导统筹地区开展按病种付费经办管理工作，监测评估按病种付费经办运行情况，开展相关培训交流，不断提升经办管理服务能力。统筹地区经办机构：依据支付政策及规定，开展经办管理，发挥激励约束作用，进行运行分析和评价考核，及时反馈医保政策执行情况，与定点医疗机构签订协议，明确双方权利义务，落实经办管理流程，强化定点医疗机构履约责任。2 .申

10、报原则：原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例。审核流程：各统筹地区依据特例单议申报标准、申报程序、审核流程、结算办法等规范，开展审核评议，可由医疗机构自主申报，采取线上或线下的方式，按季度或按月等方式开展，通过智能评审与专家评审相结合等方式对特例单议病例进行审核评议。结果处理方式：对评审通过的病例，可实行项目付费或调整该病例支付标准；对评审不通过的病例，按病种付费规定执行，并将特例单议结果纳入当年按病种付费清算。3 .加强数据治理的措施：按照规定对上传数据进行核验,提高数据质量；落实网络与信息安全相关政策和标准，强化网络安全技术防护能力；做好数据安全审批，加强分级分类管理和重要数据保护，开展数据安全风险评估。4 .考核评价的主要内容：定点医疗机构履行医保协议情况、结算清单和医疗费用明细数据上传情况、医疗费用金额和人次变化、药品耗材集采、医疗服务质量评价、基金监管等医保政策执行情况。结果应用：考核结果可与结余留用合理超支分担比例、基金预付、质量保证金拨付等年度清算内容挂钩，以激励医疗机构更好地执行按病种付费政策，提高医疗服务质量和效率。