1、心电监护和除颤心电监护和除颤ICUICU 刘燕刘燕 心电监护仪是临床用于连续实时无创性检测患者心电、心率、呼吸、血氧饱和度、血压等多种生理参数的医用计量器具。护士是心电监护仪的直接操作者和观察者，其识别和处理各种影响监护效果的原因的能力高低直接决定监护仪能否发挥其最大的效能。心电监护心电监护监护仪可选的参数监护仪可选的参数 心电、呼吸、血压心电、呼吸、血压(有无创和有创两有无创和有创两种种)、血氧饱和度、脉率、体温。、血氧饱和度、脉率、体温。呼吸末二氧化碳、呼吸力学、麻醉气呼吸末二氧化碳、呼吸力学、麻醉气体、心输出量体、心输出量(有创和无创有创和无创)、脑电双、脑电双频指数等。频指数等。监护仪
2、分类监护仪分类:根据结构分为四类根据结构分为四类:便携式监护仪、便携式监护仪、插插件式监护仪、遥测监护仪、件式监护仪、遥测监护仪、HOLTER(24小时动态心电图小时动态心电图)心电监护仪。心电监护仪。根据功能分为三类根据功能分为三类:床边监护仪、中床边监护仪、中央监护仪、离院监护仪央监护仪、离院监护仪(遥测监护仪遥测监护仪)。监护系统组成病人 电缆 监护仪 显示器 记录仪 报警传出1 影响心电监护仪监护效果的影响心电监护仪监护效果的常见原因常见原因11 心电波形采集方面的常见问题与原因111 形波形干扰大形波形干扰大 或波形不显示或波形不显示112 波形形态错误波形形态错误113 波形走速错
3、误波形走速错误 114 心率读数与患者实际心率不符心率读数与患者实际心率不符111 形波形干扰大 或波形不显示如波形不清晰、噪音大、基线漂移、波形不细腻甚至无波形等，这是监护效果受干扰最常见的表现。未重视皮肤的预处理，造成图形质量下降。操作中先贴电极，后连接上导联，造成电极后部的耦合胶与皮肤对合不良，电极容易脱落，特别以按扣式导联多见。另外电极粘贴距离太近，地极太靠近腹部中央，呼吸波影响，电极脱落，电极粘贴不牢固，患者出汗、消瘦，电压不稳定，导线内部电缆断裂等等都是造成波形干扰或者波形无显示的常见原因。112 波形形态错误表现为在选择常规导联监护时出现右位心的波形，即导联P波倒置，QRS主波向
4、下，其原因主要为在连接导联线时将正负极导联反接或将所有导联顺时针转180，监护时就会出现错误的心电波形。113 波形走速错误波形走速错误：由于错误选择了125mm/s或50mm/s的走速造成波形异常增宽或缩小，与患者实际心率读数不匹配114 心率读数与患者实际心率不符即出现心率读数比患者实 际心率增多或减少的现象。如部分T波特别高尖如高钾或提早复极综合征的患者，仪器在对心率的识别上就会将高的T波误判为QRS而计算一次心率，因此会造成心率读数呈成倍增加的假象；安置起搏器者,未设置成起搏监测模式,致心电 监护仪识别错误;12 血压监护方面的常见问题与原因121 血压测量数值不准确血压测量数值不准确
5、122测量结果与实际数值有差异测量结果与实际数值有差异123 未根据患者选择正确的血压袖未根据患者选择正确的血压袖带类型带类型(如成人，小儿，新生儿如成人，小儿，新生儿)121 血压测量数值不准血压测量数值不准确确表现为偏高或偏低甚至无法测量出数表现为偏高或偏低甚至无法测量出数据，如患者内衣袖子太紧，将袖子拉据，如患者内衣袖子太紧，将袖子拉高后直接将袖带绑缚手臂上；袖带上高后直接将袖带绑缚手臂上；袖带上动脉的标记未准确对准肱动脉；袖带动脉的标记未准确对准肱动脉；袖带未在肘上未在肘上2公分，松紧不适宜或长时间公分，松紧不适宜或长时间固定在一侧肢体测量血压；测血压时固定在一侧肢体测量血压；测血压时
6、患者手臂未自然下垂或测血压时患者患者手臂未自然下垂或测血压时患者讲话等均会造成测量的血压数据不准讲话等均会造成测量的血压数据不准确。确。122测量结果与实际数值有差异对于房颤、痉挛或震颤的患者，因心脏存在特殊的泵血以及肌肉方面的干扰可能会造成测量结果与实际数值有差异。123 未根据患者选择正确的血未根据患者选择正确的血压袖带类型压袖带类型(如成人，小儿，新生如成人，小儿，新生儿儿)可造成血压测量是在不合适的初始压力下进行，不仅会造成数据不准确，且有可能危及患者的安全。13 关于关于SpO2测量方面的常见问题测量方面的常见问题操作中将SpO2探头夹反或SpO2探头与血压袖套在同一肢体上，以及长时
7、间不更换检测部位造成局部血循环不良.受试部位循环灌注不良或温度过低造成测量结果不准确甚至无法测出的现象。皮肤涂色或手指甲上涂有指甲油;追溯SpO2测量的原理考虑环境中的强光可能也是影响测量结果的一个因素。14呼吸监护中的常见问题呼吸监护中的常见问题呼吸参数异常或呼吸参数异常或“-?”显示。显示。可能是电极放置欠妥当可能是电极放置欠妥当,电极脱落等。电极脱落等。其它报警原因其它报警原因由于各参数上、下界限调整不合适。由于各参数上、下界限调整不合适。上限设置过低上限设置过低,下限设置过高均可出下限设置过高均可出现频繁报警。现频繁报警。传感器损坏传感器损坏;各种干扰：如漏电流干扰；空间干扰；各种干扰
8、如漏电流干扰；空间干扰；供电系统的干扰；供电系统的干扰；2 对策对策21熟练掌握各参数 22 注意操作流程221 应高度重视皮肤的预处理应高度重视皮肤的预处理222 电缆应预留足够的长度电缆应预留足够的长度223 电极片连接正确电极片连接正确224 根据要求正确连接血压袖带和根据要求正确连接血压袖带和血氧探头血氧探头225 室内光线适宜，避免强光刺激。室内光线适宜，避免强光刺激。226 避免频繁开关仪器避免频繁开关仪器2.3检查各连接处是否连接良好。必要时请专业人员检查各连接处是否连接良好。必要时请专业人员维修。维修。2.4根据患者病情适当调节高低限报警值根据患者病情适当调节高低限报警值22
9、1 应高度重视皮肤的预处理清洁皮肤，注意导线的正确连接。每日按时更换电极，在更换时用湿润纱布擦拭粘贴部位皮肤222 电缆应预留足够的长度，避免患者改变体位时牵拉造成的电极或导联的脱落。223 电极片连接正确 一般的患者应用三导联监护即可满足监护要求，患者较瘦则可将双侧锁骨中线下的电极调整粘贴在双肩上缘。同时应根据患者情况及时进行监护参数调整五导联五导联右上右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。肋间。右下右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处。：右锁骨中线剑突水平处。中间中间(C)：胸骨左缘第四肋间。：胸骨左缘第四肋间。左上左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一：胸骨左缘锁骨中线
10、第一肋间，肋间，左下左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处。：左锁骨中线剑突水平处。224 根据要求正确连接血压袖带根据要求正确连接血压袖带和血氧探头和血氧探头如准确的肱动脉对位；指甲正对血氧探头光源射出的光线；避免将血压袖带和血氧探头安置在同一侧肢体；每2h更换1次血氧探头手指；每46h更换1次血压袖带绑缚的肢体；225 室内光线适宜，避免强光刺激。如为躁动的患者，应及时为患者使用粘贴式的血氧传感器；如为休克或低温的患者，当普通的血氧探头无法获取准确的血氧饱和度数据时，可以更换使用安放额头或鼻中隔的传感器来采集测量数据23 制定操作流程并注重培训，正确规范地使用心电监护仪方能发挥其最大的效能。2
11、41 建立登记本，指定专人定期对仪器进行维护保养242 正确处理备用的导联和袖带至关重要。过长的导线可弯成较大的圈放置。勿折叠受压。24.3 每年对整机进行1次参数的检测和校正，发现问题及时处理。短阵室性心动过速短阵室性心动过速 房扑房扑 p波消失，出现大小、形态、间距基本相同的波消失，出现大小、形态、间距基本相同的F波。心率波。心率250-350次次/分。分。室性早搏室性早搏 QRS波提前出现，其前无P波，形态宽大畸形，T波与主波方向相反，时间多0.12s以上，其后有完全代偿间期。房性期前收缩房性期前收缩室早两联律室早两联律阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 。房颤房颤阵发性室性心动过
12、速阵发性室性心动过速-急性心肌梗死急性心肌梗死室扑室扑 AVBAVBP 与与 QRS 无关（即完全性房室分离无关（即完全性房室分离 房率快于室率房率快于室率 交界性或室性逸搏心室交界性或室性逸搏心室 心动过速宽QRS波心动过速阵发性室速阵发性室速 阵发性室上速阵发性室上速 尖端扭转型室速窦缓早搏长窦缓早搏长QT后尖端扭转型室速后尖端扭转型室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速低血钾U U波振幅可与波振幅可与T T波等高，呈驼峰状。当血钾进一步下降，波等高，呈驼峰状。当血钾进一步下降，U U波高波高于于T T波，并与波，并与T T波融合，波融合，STST压低。严重时出现室上性早搏、室早、房速、房室传
13、压低。严重时出现室上性早搏、室早、房速、房室传导阻滞，甚至室速和尖端扭转性室速。导阻滞，甚至室速和尖端扭转性室速。高血钾高血钾：T波高尖、ST段下移、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长等。严重时可出现窦-室传导、室性自搏心律，最后出现室速、室颤、至心跳停搏而死亡。易引起停搏的心电图严重窦性心动过缓(HR 0.46秒高血钾或低血钾(T波高尖,U波明显伴Q-U延长 室颤 大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或或 大（粗）或小（细）的低小波，频率大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次次/分。分。心脏骤停的心电图表现有三
14、种形式心脏骤停的心电图表现有三种形式心室停顿心室停顿无脉电活动无脉电活动有组织的心电活动存在有组织的心电活动存在,但患者大动脉搏动消失、意识丧失但患者大动脉搏动消失、意识丧失.PEA的心电活动并无特异性的心电活动并无特异性,它它可以是正常可以是正常P-QRS-T波群波群,也可以仅表现为单相波也可以仅表现为单相波.除颤除颤除颤器是应用电击来救治心律失常患者的一除颤器是应用电击来救治心律失常患者的一种医疗设备。除颤就是指当患者发生心室颤种医疗设备。除颤就是指当患者发生心室颤动时，动时，用外加的高能量脉冲电流通过患者用外加的高能量脉冲电流通过患者心脏，心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同使全部或大部
15、分心肌细胞在瞬间同时除极，时除极，造成心脏短暂的电活动停止，造成心脏短暂的电活动停止，然然后由心脏自律性最高的起搏点（后由心脏自律性最高的起搏点（通常为窦通常为窦房结）房结）重新主导心脏节律的治疗过程。心重新主导心脏节律的治疗过程。心室颤动是一种高致死性复杂性心律失常，除室颤动是一种高致死性复杂性心律失常，除颤是终止心室颤动最重要的手段。然而，颤是终止心室颤动最重要的手段。然而，正确处理除颤效能的影响因素是确保除颤成正确处理除颤效能的影响因素是确保除颤成功的前提功的前提影响除颤效能的因素主要有以下几个方面影响除颤效能的因素主要有以下几个方面1 除颤时间除颤时间除颤的时机是治疗心室颤动患者的关键
16、从心室颤除颤的时机是治疗心室颤动患者的关键。从心室颤动开始到除颤的时间越长，动开始到除颤的时间越长，除颤成功的可能性就除颤成功的可能性就越小。其每延迟越小。其每延迟1 min，心室颤动致心脏骤停患者，心室颤动致心脏骤停患者的生存率就下降的生存率就下降7%10%。心脏骤停发生后。心脏骤停发生后5 min 内是心肺复苏术的黄金时间，及时、准确地进行心内是心肺复苏术的黄金时间，及时、准确地进行心肺复苏术及尽早使用除颤器进行除颤是提高心肺复肺复苏术及尽早使用除颤器进行除颤是提高心肺复苏成功率的关键。苏成功率的关键。2 除颤波型除颤器分为单相波除颤器和双相波除颤器。除颤器分为单相波除颤器和双相波除颤器
17、双相波除颤器为阻抗补偿双相衰减指数波形，双相波除颤器为阻抗补偿双相衰减指数波形，反映了电流随时间在正负两极之间的一个倒反映了电流随时间在正负两极之间的一个倒转。双相波除颤明显优于单相波除颤。转。双相波除颤明显优于单相波除颤。（1）除颤电流随胸壁阻抗值变化自动调整，）除颤电流随胸壁阻抗值变化自动调整，首次电击成功率较高；首次电击成功率较高；在除颤过程中，在除颤过程中，峰峰值电流明显减小，值电流明显减小，对心肌细胞的损伤及灼对心肌细胞的损伤及灼伤患者皮肤的可能性降低。（伤患者皮肤的可能性降低。（2）通过反方）通过反方向的第二相电流消除第一相残留电荷，可有向的第二相电流消除第一相残留电荷，可有效防
18、止除颤后室颤复发。效防止除颤后室颤复发。3 电极位置电极的安置部位应使除颤电流最大限度地通过心肌电极的安置部位应使除颤电流最大限度地通过心肌。安装位置有安装位置有3 种：常用为标准位置（种：常用为标准位置（双前位）双前位）：患者仰卧患者仰卧位，位，一个电极放置在胸骨第一个电极放置在胸骨第2 肋间即胸骨右侧锁骨下；肋间即胸骨右侧锁骨下；另一另一个电极放置在左侧腋前线第个电极放置在左侧腋前线第5 肋间即左侧乳头左下方（心尖）。肋间即左侧乳头左下方（心尖）。前后位：前后位：一个电极放置在胸骨右缘第一个电极放置在胸骨右缘第2、3 肋间；肋间；另一个电另一个电极放置在左背肩胛骨下角部（极放置在左背肩胛骨
19、下角部（避开椎骨）避开椎骨），此方法临床应用，此方法临床应用较少。较少。尖后位：尖后位：一个电极放置在心尖部，一个电极放置在心尖部，另一个电极放置在右背肩另一个电极放置在右背肩胛骨下角部，胛骨下角部，适用于右胸部装有永久起搏器者。当为戴有永适用于右胸部装有永久起搏器者。当为戴有永久起搏器和埋藏式心肌纤维除颤器（久起搏器和埋藏式心肌纤维除颤器（ICDs）的的4 经心电流除颤电流中仅有约5%的电流（即经心电流）通过心脏，将能量释放给心脏起到除颤的作用。决定经心电流大小的重要因素是：决定经心电流大小的重要因素是：电击能量、胸电击能量、胸壁阻抗。壁阻抗。4.1 电击能量电击能量理想的电击能量尚无定论，
20、但可确定的是能理想的电击能量尚无定论，但可确定的是能量越小，对心肌的损害也越小。如能量超过量越小，对心肌的损害也越小。如能量超过400 J，就可能发生轻微心肌坏死。就可能发生轻微心肌坏死。临床临床上单相波电击能量应控制在上单相波电击能量应控制在200400 J，双相波除颤能量应控制在双相波除颤能量应控制在200 J 以内。以内。CRP+除颤：立即CPR并最快除颤，存活率可提高2-3倍。基础生命支持的重要组合。建立建立 静脉通道按医嘱用药。静脉通道按医嘱用药。胸内电击除颤：电击铲置于心脏前后壁，除胸内电击除颤：电击铲置于心脏前后壁，除颤能量应从颤能量应从5J开始，最大不超过开始，最大不超过50J
21、4.2 胸壁阻抗 胸壁阻抗是指除颤电流通过心脏时受到的阻力。胸壁阻抗是指除颤电流通过心脏时受到的阻力。成人平均阻抗值为成人平均阻抗值为7080。胸壁阻抗越大，。胸壁阻抗越大，除颤除颤的阻力越大，的阻力越大，可引起经心电流不足，可引起经心电流不足，导致除颤失导致除颤失败；败；胸壁阻抗越小，除颤的阻力越小，胸壁阻抗越小，除颤的阻力越小，如经心电如经心电流过高，流过高，将损害心肌。将损害心肌。（1）确保适当的电极面积。）确保适当的电极面积。（2）确保电极与皮肤接触紧密。电极膏涂抹在电确保电极与皮肤接触紧密。电极膏涂抹在电极板上、极板上、患者皮肤上垫上盐水纱布或贴上黏合式电极衬垫患者皮肤上垫上盐水纱
22、布或贴上黏合式电极衬垫等导等导 电材料。绝对禁用酒精。除颤时电极电材料。绝对禁用酒精。除颤时电极板边缘不能翘起，板边缘不能翘起，并对电极板施加足够的压力，并对电极板施加足够的压力，使电极板与皮肤充分接触。使电极板与皮肤充分接触。除颤操作应尽量选择除颤操作应尽量选择在患者呼气末时进行，在患者呼气末时进行，以减小胸壁阻抗；避免连以减小胸壁阻抗；避免连续除颤操作；续除颤操作；5.除颤结果成功转为成功转为窦性心律窦性心律或除颤不能转复或除颤不能转复心律心律注意事项可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送具电击的危险性具电击的危险性可能发生病人皮肤灼伤可能发生病人皮肤灼伤可能
23、发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤可能发生灼伤及无效的能量传送可能发生灼伤及无效的能量传送可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料料清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂苯基的酊剂或止汗剂综上所述，利用除颤器除颤是救治心综上所述，利用除颤器除颤是救治心室颤动患者最重要的手段。尽量缩短室颤动患者最重要的手段。尽量缩短除颤的时间及选择双相波除颤器，除颤的时间及选择双相波除颤器，选选择恰当的电极安装位置及除颤电击能择恰当的电极安装位置及除颤电击能量，量，以及合理调节胸壁阻抗是确保除以及合理调节胸壁阻抗是确保除颤器除颤成功的前提。其中，除颤时颤器除颤成功的前提。其中，除颤时机的把握是影响除颤效能的关键因素。机的把握是影响除颤效能的关键因素。谢谢 谢谢
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