1、江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表编号： 申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄参保号身份证号单位名称参保地家庭地址异地联系地址参保地电话异地电话申请就医医疗机构1.2.级别：级别：异地社会保险经办机构意见（选定医院为异地直接结算医疗机构的，不需填写此栏） 盖章：日期： 年 月 日申请原因个人有关资料证明有关单位意见及证明签章：日期： 年 月 日社会保险经办机构意见签章：日期： 年 月 日备注限单位派驻异地工作的职工身份参保人所在用人单位填写： 派驻 工作时间为：年 月 日至年 月 日。说明:1.本表适用于异地安置退休人员或参保人（同一地连续居住达6个月以上）在市外长期居住或由参保单位派驻
2、国内异地机构工作的职工医保参保人，申请异地就医医疗机构时填写：（1）异地安置退休人员或在市外长期居住人员应提供本人迁至异地身份证或户口簿复印件（未迁户口的，居住证、居住证明、书面承诺均可）、社会保障卡复印件；（2）单位派驻提供本人身份证复印件、社会保障卡复印件和单位派驻证明（应在备注栏中注明工作原因、地点，时间）。2. 参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家当地定点医疗机构作为就医医疗机构，如所选定的医疗机构为异地直接结算医疗机构，不需至居住地社会保险经办机构盖章确认，如选定后医疗机构为非异地直接结算医疗机构，需至居住地社会保险经办机构盖章确认。参保人选定的就医辖区所有上线省内或跨省异地就医
3、直接结算医疗机构均为有效备案的异地就医医疗机构;纳入异地直接结算医疗机构可通过江门市社会保险基金管理局网站（）查询。3.本表一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。报销须知一、参保人在选定的医疗机构住院时，如该医疗机构已建立基本医疗保险实时结算的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。二、参保人在选定的医疗机构如
4、为非直接结算医疗机构，或由于各种原因未能在选定医疗机构直接实时结算的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.出院小结或出院纪录；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如CT、MRI等）；6.当次收费汇总清单（明细表）；
5、7.法定的医疗机构住院收费收据；8.其他相关资料。三、住院费用报销注意事项：1. 参保人按江门市基本医疗保险管理办法（江府办201747号，下称管理办法）规定超时办理零星报销手续（超过 2个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为管理办法规定标准的50%。2.参保人自出院之日起超过2年（先行支付超过3年）申办零星报销的，社会保险经办机构不予受理。3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。4.办理住院手续24小时（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外）内又办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。6.此申请表自审批之日起生效。本人已阅读本表并理解以上备注内容。（抄录处） 参保人（代办人）签名： 日期： 年 月 日3
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