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1、平板运动试验的临床应用,汪 文 娟,1,深层分析,何谓平板运动试验？,一种心脏负荷试验 心脏的运动负荷逐渐 增加（可控制） 医生连续观察 ECG、HR、BP、症状,2,深层分析,已从单纯判定心肌缺血，发展到分析病情、 评价疗效和预后，此外，近年来这项检查 在冠心病以外的其他疾病的应用及非ST参 数的研究上有较大进展，同时还发展了药 物、放射性同位素心肌显像、超声等运动 试验。,运动负荷试验的临床应用,3,深层分析,运动心电图的作用,冠心病的辅助诊断 检测冠心病人缺血的部位、程度，选择高危病人进行PCI和CABG PCI或CABG后再狭窄的判定 检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌 评估心脏病患者
2、预后、评价疗效 评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量 评价窦房结功能 评估全面的身体状况,4,深层分析,适 应 证,体格检查 诊断胸痛、胸闷等原因，预测、发现、监控冠心病， 检出早期高血压 了解运动引起的心律失常 了解各种心血管病对运动的反应 评估疗效、预后、冠心病缺血阈值、冠脉储血及心 功能状况 用于康复治疗,5,深层分析,绝 对 禁 忌 证,急性心梗(2天内） 未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭 产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常 急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎 严重的主动脉狭窄或关闭不全 严重高血压、显著低血压 急性肺栓塞、肺梗塞 运动引起加重或影响
3、运动的非心源性疾病 下肢栓塞 患者拒绝接受运动试验,6,深层分析,相 对 禁 忌 证,左主干病变 中度狭窄的瓣膜疾病 严重贫血 未控制的严重高血压或肺动脉高压 心动过速（150bpm）或心动过缓（35bpm） 高度AVB、先天性AVB或希氏束远端阻滞 洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药物作用 电解质紊乱 预激综合征并发极速型房颤等 RonT现象室早,7,深层分析,普通病人运动终止指征,达到目标心率 出现典型心绞痛 ST：水平型或下斜型下降0.15mV或损伤型抬高2.0mV 出现恶性心律失常 血压过高超过220mmHg或受缩压下降10mmHg 出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症
4、状 引起室内阻滞 急性心梗 患者要求结束运动 仪器故障,8,深层分析,心梗病人运动终止指征,病人要求结束运动 出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状 出现恶性心律失常 最大心率120bpm（应用阻滞剂者110bpm） 运动时血压低于运动前血压 心率随运动量增加而下降 ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV 引起室内传导阻滞,9,深层分析,临床应用,怀疑冠心病 Doyte等随访运动强度为3mph，坡度为 5%的平板运动阳性病人2000例，随访5年 时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率 为85%，而阴性25%。,10,深层分析,男性，56岁。胸闷、胸痛，活动时加剧。疑冠心病。运动试验阳
5、性。冠状动 脉造影前降支近段狭窄90%。回旋支狭窄82%，右冠状动脉中段狭窄78%。,11,深层分析,临床应用,12,深层分析,临床应用,13,深层分析,肥厚非梗阻型心肌病的运动耐量、 疗效、血压、反应 运动致心律失常的评价 扩张型心肌病的运动耐量，疗效,临床应用,心 肌 病,14,深层分析,临床应用,高 血 压,收缩压： 正常人平均1.0KPa/MET 1.6KPa/MET为高血压反应 0.47KPa/MET为低血压反应 正常人极量运动试验，平均增加8.8KPa 舒张压： 一般不增加，如增加超过1.33 KPa为高血压反应,检出早期高血压,15,深层分析,临床应用,利用EET诱发并发现心律失
6、常 明确儿茶酚胺增高 或缺血相关的恶性心律失常及所致晕厥原因,心律失常,16,深层分析,女性，60岁。 运动时有时 心慌、心悸， 有时出现黑 蒙。A图为运 动前ECG。B 图为运动543” 时ECG,17,深层分析,女性，53岁。活动时胸闷、心慌、心悸。疑冠心病。运动终止后2分钟 出现心房扑动。,18,深层分析,药物影响 受体阻滞剂、硝酸脂类、ACEI、钙抗剂可提高运动 耐量，减轻ST段下移和心绞痛，可致假阴性 洋地黄：致ST下移 （若下移2mm伴QT延长则提示心肌缺血） 胺碘酮、奎尼丁：不影响EET结果 利尿剂：致低钾，致室早及ST段下移,临床应用,19,深层分析,运动试验阳性标准,缺血型S
7、T段下降：J点后80ms处ST段水平型、下 斜型下降0.10mV，持续 2min 原有ST段下降者，在原有基础上再下降 0.10mV， 持续 2min ST段弓背状急性抬高 0.20mV ST段上斜型下降 0.20mV，同时 avR导联ST段 抬高 0.10mV,20,深层分析,运动试验阳性标准,出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置 出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束 支传导阻滞、心脏停搏等。,21,深层分析,男性,66岁。冠 心病,运动结束 后发作心绞痛 （图A）经舌下 含服硝酸甘油、 吸氧后，症状 缓解。图B心电 图恢复正常。,22,深层分析,运动试验可疑阳性标准,ST段水平型或下斜型
8、下降0.10 mV 持续时间2min ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV ST段似水平型下降0.10-0.20mV T波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈 箭头样 U波倒置,23,深层分析,一直到目标心率 达到10MET以上 无缺血性胸痛 心电图各波、段、间期和形态与运动前比较 无明显异常变化 不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵 心动过速等心律失常发生,运动试验阴性,24,深层分析,并 发 症,严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克， 极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%; 心脏性猝死（室颤，室扑），5以内 心梗后7天，患者发生致命性心脏事件： (心脏破裂0.03%）， 非致命
9、性心脏事件为1.4%,25,深层分析,急性心肌梗死 平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静 药物：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂： 抗血栓治疗： 冠脉介入治疗：,并发症处理,26,深层分析,并发症处理,单发室早： 无症状者：休息、吸氧、观察病情变化； 有症状者，可口服受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等 并可静脉使用利多卡因。 室速： 药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定等 同步直流电复律 心室颤动： 立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使 用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。,27,深层分析,晕厥 平卧/头低足高位 ，吸氧，保持呼吸道通畅 迅速建立静脉通道，补充血
10、容量 正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品 及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识 及时帮助病人擦干汗液，注意保暖,并发症处理,28,深层分析,并发症处理,心源性晕厥：心律失常 非心源性晕厥： 代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常 2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解 血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素， 晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心 律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或 平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可 持续数分钟或一段时间。 直立性低血压 血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。,29,深层分析,男性，35岁。胸闷。图为运动终止后151”时ECG。,30,深层分析,并发症处理,心脏骤停 心肺复苏： 保持气道通畅及建立人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊 暂时支持通气；应争取马上气管内插管） 胸外按压： 胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血症 室颤的处理 建立静脉通路,31,深层分析,谢谢大家！,32,深层分析,