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1、恶性肿瘤急症的诊断和处理,复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 郭 晔,恶性肿瘤的常见急症,发热性粒缺 过敏及输液相关反应 出血 中枢神经系统侵犯 急性肿瘤溶解综合征 上腔静脉压迫综合征 硬膜外脊髓压迫 其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性,恶性肿瘤的常见急症,发热性粒缺 过敏及输液相关反应 出血 中枢神经系统侵犯 急性肿瘤溶解综合征 上腔静脉压迫综合征 硬膜外脊髓压迫 其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性,发热性粒缺 (febrile neutropenia, FN),定义,根据美国传染病学会 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定义，发
2、热性粒缺的诊断需满足以下2个条件： 发热：单次口温测定38.3，或体温38.0持续超过1小时 中性粒细胞 (absolute neutrophil count, ANC) 减少：ANC500细胞/mm3，或以后48小时预期ANC减少至500细胞/mm3 严重：中性粒细胞100细胞/mm3,FN的危害,化疗相关性死亡的最常见原因 迫使化疗推迟、减量或更改方案 往往需要紧急入院，消耗医疗资源 治疗设施和药物费用昂贵 导致医护人员和患者交叉感染,FN致死的相关因素,常规检查项目,病史采集：包括出现新的特定部位症状、有关预防性应用抗菌素的信息、感染暴露风险、以前确诊的感染或病原菌以及同时存在非感染原因
3、的发热 体格检查：应注意容易发生感染的部位 实验室检查：全血细胞计数，肝肾功能，电解质，大小便常规（常规）；C反应蛋白和降钙素原（有一定参考价值） 血培养：细菌培养（常规）和厌氧菌培养（可疑患者）。如留置中心静脉置管，推荐另外在置管处静脉采血进行培养 其他培养：可疑感染部位的标本，如唾液、痰液、大小便、脑脊液等 胸片或胸部CT：针对有呼吸道症状和体征的患者,危险因素评分 (MASCC),低危： 21；高危： 21,联合抗革兰氏阳性菌药物的适应证,血液动力学不稳定或伴有其他严重败血症证据 影像学检查确认的肺炎 血培养革兰氏阳性细菌阳性 临床怀疑具有严重导管相关感染 (例如经导管输液时发冷或寒颤和
4、导管出入部位周围蜂窝织炎) 伴有皮肤或软组织感染 血培养证实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌 在预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶治疗后出现的严重粘膜炎,中国指南,诊断流程,危险因素,我国细菌感染情况,能够明确感染部位者占54.7%，最常见的感染部位是肺，能够明确感染微生物的比例为13.0% 常见革兰阴性菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 常见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌包括耐万古霉素肠球菌（VRE）、链球菌属、金黄色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌谱有
5、明显差异，如血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主，肺感染则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌为主,急性肿瘤溶解综合征 (tumor lysis syndrome, TLS),TLS的发病机理,TLS对肾脏的危害,不同淋巴瘤亚型发生TLS的风险 (1),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease,不同淋巴瘤亚型发生TLS的风险 (2),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate
6、risk disease, HRD, high risk disease,Cairo-Bishop定义,实验室TLS：化疗前3天至化疗后7天内出现至少2项的实验室指标异常 临床TLS：实验室TLS + 至少1项临床相关症状,Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS分级,Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS的处理,水化,水化量：2-3 L/m2/d 目标尿量：80-100 mL/m2/h 水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理盐水 避免加入钾离子 碱化：仅适用于合并代谢性酸中毒的患者 优点：
7、有助于减少尿酸的沉积 缺点：有可能加重磷酸钙在肾脏、心脏或其他器官的沉积,Coiffier B, et al. J Clin Oncol 2008;26:2767,控制尿酸,别嘌呤醇和拉布立酶的比较,III期随机对照研究的结果,Cortes J, et al. J Clin Oncol 2010;28:4207,分层处理原则,低危患者： 静脉输液 别嘌呤醇 每天实验室检查 中危患者： 静脉输液 别嘌呤醇和拉布立酶 住院观察 每8-12小时实验室检查,高危患者 静脉输液 拉布立酶 心脏监测 每6-8小时实验室检查 已经发生TLS的患者 静脉输液 拉布立酶 心脏监测 重症监护病房观察 每4-6小时
8、实验室检查,Howard SC, et al. N Engl J Med 2011;364:1844,上腔静脉压迫综合征(superior vena cava syndrome, SVCS),SVCS的病因,病因：大部分血管外部（右肺、纵隔或淋巴结）的病变压迫所致，小部分是由于静脉内血栓造成 肿瘤类型：造成90%的SVCS 非小细胞肺癌：50% 小细胞肺癌：25% 淋巴瘤：10% 淋巴瘤亚型 淋巴母细胞性淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 - 原发纵隔大B细胞淋巴瘤,SVCS的临床表现,SVCS的诊断,影像学诊断： 胸部增强CT：金标准 胸部平片：适用于无法平卧的患者 胸部MRI：适用于碘过敏的患者
9、血管造影：适用于诊断静脉血栓或准备放置支架 PET/CT：适用于明确全身病变 病理诊断： 经皮粗针穿刺 纵隔镜 气管内超声引导下活检 (EBUS),胸片和PET/CT,SVCS分级系统 (耶鲁大学),Yu JB, et al. J Thorac Oncol 2008;3:811,SVCS的处理,病因处理： 系统治疗：化疗敏感肿瘤 大剂量激素、利妥昔单抗：淋巴瘤 全身化疗：小细胞肺癌、淋巴瘤 放疗：化疗不敏感或失败后的解救治疗 辅助处理： 支持治疗：吸氧、限制补液、利尿、平喘等 抗凝治疗：针对合并血栓的患者 放置支架：针对紧急情况、缺乏诊断或放化疗失败的患者,纵隔淋巴瘤化疗前后的CT,硬膜外脊髓
10、压迫(epidural spinal cord compression, ESCC),ESCC的发生和死亡率,发病原因 肺癌 (24.9%) 前列腺癌 (16.2%) 多发性骨髓瘤 (11.1%) 死亡率：3.4% 多发性骨髓瘤 (15.0%) 淋巴瘤 (13.9%) 前列腺癌 (5.5),Mak KS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:824,ESCC的解剖示意图,ESCC的病理生理学,ESCC的典型临床表现,后背部疼痛 肢体乏力 对称性 (上运动神经元受损) 非对称性 (下运动神经元受损) 膀胱和直肠括约肌功能障碍,ESCC的诊断,全脊髓MRI：金标准 脊髓造影CT：针对不适合进行MRI的患者 CT、X片和骨扫描：假阴性很高,ESCC的处理,解除脊髓压迫： 大剂量激素：首剂10 mg，维持16 mg 病因治疗： 全身化疗：一般是首选 手术：针对孤立转移 放疗：针对化疗效果不佳或已经出现截瘫的患者 其他： 积极止痛：WHO三阶梯原则 双膦酸酸盐药物：针对多发脊柱转移或破坏严重的患者,谢谢！,