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1、内分泌科病例讨论,2016.5,内分泌科病例分析教学,患者XXX，男，27岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳差2天，腹痛、呕吐半天”就诊。近2天发现患者诉乏力，纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。,内分泌科病例分析教学,还需补充哪些病史,内分泌科病例分析教学,1型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。,近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。,否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。,腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。,无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。,内分泌科病例分析教学,体温36.8 脉搏105次/分 呼吸25次/分 血压95/65mm
2、Hg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸,内分泌科病例分析教学,还需补充哪些病史,内分泌科病例分析教学,无怕热、多汗，无心慌，无手抖,无高血压病史。平时不监测血压,否认饮酒史，否认服用其他药物史,今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力,无头痛，无喷射性呕吐,内分泌科病例分析教学,体格检查应该注意什么,内分泌科病例分析教学,皮肤呈脱水貌,无颈项强直,无神经定位体征,咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常,腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音,内分泌科病例分析教学,该患者还可能有的典型体征是什么？,呼吸烂苹果味,内分泌科病例分析教学,初步诊断,内分泌科病例分析教学,糖尿病性酮症 酸
3、中毒昏迷,1型糖尿病,呼吸道感染,临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能,内分泌科病例分析教学,鉴别诊断,内分泌科病例分析教学,昏迷鉴别,其他类型糖尿病昏迷,低血糖昏迷-,高渗高血糖综合征-,乳酸酸中毒-,其他疾病所致昏迷,血糖低于2.8mmol/l,无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性,往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类病史，血乳酸5mmol/l，阴离子间隙18mmol/
4、l,（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等） 需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾病共存的可能,内分泌科病例分析教学,有效血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+)+血糖,阴离子间隙AG=Na+Cl-+HCO3- AG的正常值为10-14mmol/l，平均值为12mmol/l,内分泌科病例分析教学,腹痛鉴别,右侧肺炎、急性心梗,急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、 急性胃肠炎等,内分泌科病例分析教学,应该立即进行哪些检验？,内分泌科病例分析教学,静脉血糖,血气分析,尿常规,血常规,大便常规,电解质、肾功能,淀粉酶,心肌标志物,肝功能,末梢血糖,甲状腺功能,内分泌科病例分析教学,
5、应该立即进行哪些检查？,内分泌科病例分析教学,全胸片,腹部B超,头颅CT,肺部CT,头颅MRI,心电图,内分泌科病例分析教学,该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,内分泌科病例分析教学,该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么,草酰乙酸,-羟丁酸,乙酰乙酸,丙酮,内分泌科病例分析教学,该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,内分泌科病例分析教学,该患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE
6、1.0mmol/l,乳酸1.0mmol/l， 可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,内分泌科病例分析教学,该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,内分泌科病例分析教学,该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮
7、11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，以下哪个不是患者高钾原因,厌食、呕吐,血液浓缩,肾功能减退时K+滞留,酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外,胰岛素作用不足,渗透性利尿,内分泌科病例分析教学,该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，患者肾功能异常原因是什么,肾灌注量减少,严重失水,血容量减少,微循环障碍,内分泌科病例分析教学,该患者血常规示WBC 11.1109, N 85%，是否一定提示感染,是 否,内分泌科
8、病例分析教学,进一步诊断,内分泌科病例分析教学,糖尿病酮症酸中毒昏迷 1型糖尿病 电解质紊乱 急性肾功能不全 呼吸道感染,内分泌科病例分析教学,根据实验室结果，DKA诊断依据是什么,内分泌科病例分析教学,如血糖11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血PH7.3及（或）血碳酸氢根15mmol/l，可诊断为DKA,内分泌科病例分析教学,该患者酸中毒严重程度如何？,内分泌科病例分析教学,DKA分度,糖尿病酮症酸中毒,轻度：PH7.3,和/或碳酸氢根15mmol/l 中度：PH7.2,和/或碳酸氢根10mmol/l 重度：PH7.1,和/或碳酸氢根5mmol/l,内分泌科病例分析教学,该患者治疗原则是
9、什么？,内分泌科病例分析教学,糖尿病酮症酸中毒,尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态 降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡 积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低病死率,内分泌科病例分析教学,补液的原则是什么？,内分泌科病例分析教学,注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案,补液,糖尿病酮症中毒,先快后慢,先盐后糖,补液量,补充胶体,按体重的10%估计,1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算失水量的1/3，余下24小时补入,先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖,有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液,内分泌科病例分析教
10、学,胰岛素治疗的原则是什么？,内分泌科病例分析教学,胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖,胰岛素治疗,糖尿病酮症中毒,种类,初始剂量,使用方法,血糖下降速度,持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量1020U短效胰岛素,短效胰岛素,0.1U/kg/h,每小时3.9 6.1mmol/L为宜,内分泌科病例分析教学,补碱的原则是什么？,内分泌科病例分析教学,纠正酸碱平衡失调,糖尿病酮症中毒,慎重补碱,补碱不易过多、过快,补碱方法,等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给1-2次,补碱指征：pH 7.1，HCO3 5
11、 mmol/L,补碱过多、过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重，血钾下降和反跳性碱中毒,内分泌科病例分析教学,补钾的原则是什么？,内分泌科病例分析教学,纠正电解质失调,糖尿病酮症中毒,积极补钾,补钾应根据血钾和尿量,定期监测血钾和尿量,血钾正常或降低，尿量40ml/h，立即补钾 血钾高于正常或尿量30ml/h，暂缓补钾 DKA纠正后常规口服补钾数天,内分泌科病例分析教学,还应注意什么？,内分泌科病例分析教学,休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 预防吸入性肺炎,处理诱发病和防治并发症,糖尿病酮症中毒,内分泌科病例分析教学,良好的护理是抢救DKA的重要环节,护理,糖尿病酮症中毒,内分泌科病例分析教学,密切观察病情，防止病情恶化 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标 补液，鼓励大量饮水 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗 注意电解质平衡 有感染等诱因应对症治疗 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗,治疗小结,糖尿病酮症中毒,内分泌科病例分析教学,谢 谢 .,内分泌科病例分析教学,