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1、颅内动脉瘤的影像学诊断,概 述,颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出, 约70% 80%蛛网膜下腔出血( subar achnoid hemorrhage, SAH ) 是由颅内动脉瘤破裂引起。 动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。 多发动脉瘤占15% 20%,B) Most common sites of cerebral aneurysms.,1、Anterior Communicating Artery: 30% 2、Posterior C
2、ommunicating Artery: 25% 3、Middle Cerebral Artery: 20% 4、Internal Carotid Artery Bifurcation: 7.5% 5、Basilar Tip: 7% Pericallosal artery: 4% 6、Posterior Inferior Cerebellar Artery: 3%,Brisman,et al (2006). “Medical Progress: Cerebral Aneursyms.” NEJM 355;9: August 31, 2006.,Jan van Gijn, Richard S K
3、err, and Gabriel JE Rinkel (2007). “Subarachnoid haemorrhage.” The Lancet. Volume 369, Issue 9558, 27 January 2007-2 February 2007, Pages 306-318.,C) Common sites of cerebral aneurysms (alternate view).,概 述,其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及早期血管痉挛, 死亡率及致残率极高。 因此早期快速、准确地做出诊断对其治疗具有重要的意义。,概 述,动脉瘤的影像学检查包括 CT、MRI MR
4、A CTA DSA,概 述,目前，数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA) 被视为诊断颅内动脉瘤的金标准。 近年来, 多排螺旋三维CT血管造影（3D-CTA）因其无创, 准确快捷, 可三维显示动脉瘤与周围血管结构、颅骨关系等优点, 逐渐受到人们的重视。,CT,CT 是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。 24 h 内其敏感度可达90%98%。3 d 和1 周后敏感度分别下降到95%和50%。 CT 可以很直观地诊断梗阻性脑积水。,CT,显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度, 从而推测动脉瘤可能的部位 前交通动脉瘤破裂表现为以纵裂出血为主
5、, 部分可波及基底池和侧裂池; 颈内动脉- 后交通动脉动脉瘤破裂表现为 脑底脑池广泛出血, 但不对称; 大脑中动脉动脉瘤破裂表现为以外侧裂为 中心的出血。,CT,根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况, 预测脑血管痉挛的发生。 CT扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察, 发现是否有再出血, 以便及时掌握手术时机及判断预后,CT,CT扫描对发现继发的缺血性脑血管病有重要价值。 急性脑缺血表现为脑灰质与白质之间的对比度降低, 脑梗死区则呈低密度, 同时出现脑沟、脑池、甚至脑室变形和中线移位等占位征象。此外, 在CT平扫图像上, 显示闭塞大血管的密度增加( 常见于大脑中动脉或基底动脉闭塞), 为血管
6、闭塞的最早期征象 CT扫描可发现继发的脑水肿，脑疝,右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（）， 增强后由对比剂充填呈均匀高密度（）,右侧后交通动脉瘤破裂出血,右侧大脑中动脉瘤破裂出血,动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关： 1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1 、T2上呈低或无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。,MRI未破裂的动脉瘤,2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚的占位性病变，因不同时期的血栓成分不同，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化。,MRI未破裂的动脉瘤,3、完全血
7、栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。 4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。 5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。,MRI未破裂的动脉瘤,蛛网膜下腔出血在常规脉冲序列T1 加权像和T2 加权像上的表现与出血后血红蛋白的演变过程相关。 在出血早期, 与脑脊液的信号相似, 一般不能在MR图像上得到显示。 而在病程进入亚急性期时, 在T1 加权像, 还是T2 加权像上均呈高信号, 与脑实质产生很强的对比度。所以, MR对亚急性蛛网膜下腔出
8、血的诊断具有极高的敏感度和准确度, 恰好弥补了CT 在亚急性期显示病变不清楚的不足。,MRI破裂的动脉瘤,MR 的特殊脉冲序列有助于蛛网膜下腔出血的显示 应用梯度回波脉冲序列, 出血性病变呈很低信号强度, 仔细观察图像, 即使在急性期也可能发现蛛网膜下腔出血的病灶。 应用液体抑制反转恢复( fluid attenuated inversion recove ry, FLA IR ) 脉冲序列, 正常脑脊液的信号被有效抑制, 而对蛛网膜下腔出血的信号无影响, 更容易分辨病变。,MRI破裂的动脉瘤,MRI破裂的动脉瘤,MR对蛛网膜下腔出血引起的脑积水、脑水肿、脑疝等合并症, 以及继发性脑缺血改变的
9、诊断效果优良, 尤其MR 的灌注加权像显示脑缺血敏感, 弥散加权像在发病30 min即可显示脑梗死病灶,MRA,MRA 无需对比剂即可对颅内血管进行成像。 MRA 检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高（敏感度为69%99%，特异度为100%）。与CTA 一样，对于直径3mm的小动脉瘤MRA的敏感度较低，为38%。 但是MRA 检查的时间远远长于CTA 检查，不适于危重病人的检查,3D-CTA,由于CTA 成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA 越来越多地应用于临床， CTA 检出颅内动脉瘤的敏感度为77%97%，特异度
10、为87%100%。但是对于3 mm 的动脉瘤，CTA 的敏感度为40%91%。,3D-CTA的优势,一、快捷性 CTA检查操作相对简单，无需麻醉；成像迅速，耗时一般少于1min，一次扫描可现实双侧颈内外系统和椎动脉系统的血管结构，无需多次扫描； 数据传到工作站后，可在30min左右完成诊断,3D-CTA的优势,二、无创性 3D-CTA检查过程只需外周静脉穿刺即可，几乎无创伤，无严重不良反应 特别适用于动脉瘤破裂早期以及病情危重、不配合或无法耐受DSA者。,3D-CTA的优势,三、3D-CTA影像对解剖结构显示的清晰性 图像立体感强，可清晰地显示动脉瘤的发生部位、大小、形状及瘤体和载瘤动脉与周围
11、骨性结构的解剖关系，并且可任意旋转图像，多角度观察 为制定手术计划（如前交通动脉瘤选择何侧入路、后交通动脉瘤是否需要磨除前床突等）提供依据。,3D-CTA的优势,四、3D-CTA的易推广性 与DSA比较，价格较低，受地区经济条件限制相对较小，易于在较大范围内推广； 无动脉穿刺操作，相对安全，对操作人员的技术要求相对较低 对于动脉瘤夹闭术后患者，相对经济安全的3D-CTAf复查对确定有无动脉瘤残余，明确夹闭效果也颇有价值,右侧后交通动脉动脉瘤,CTA正常表现,左侧大脑中动脉动脉瘤,右侧大脑中动脉动脉瘤,前交通动脉动脉瘤,双侧颈内动脉动脉瘤,3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤,CT显示桥前池出血
12、，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：基底动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，左侧后交通动脉动脉瘤,CT示SAH，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：前交通动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查CTA显示动脉瘤均完整夹闭,CT示右侧颞叶及外侧裂出血，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：右侧大脑中动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，术后复查CTA显示动脉瘤均完整夹闭,前交通及A1段与前交通分叉处动脉瘤手术前后CT及CTA对比情况。术前CT示SAH，CTA示前交通及A1段与前交通分叉处动脉瘤；术后CTA显示动脉瘤夹闭准确，动脉瘤夹位置良好，载瘤动脉保留完整,左侧后交通动脉瘤术前CTA与DSA对比，手术前后CT及CTA对比情况
13、,3D-CTA的不足,空间分辨力不如DSA，对于小动脉瘤（尤其是直径3 mm者）敏感性差； CTA 只能显示血管解剖结构，而不能全面反映血流动力学情况。 对小穿支动脉及远端动脉瘤无法显示，如动脉瘤发生于这些部位易漏诊。,3D-CTA的不足,对于比较小的靠近颅底骨的动脉瘤，CTA诊断困难； 对手术操作很重要的某些小动脉（如脉络膜前动脉、丘脑穿通动脉等）显示不清。,3D-CTA的不足,图像处理时需去掉颅骨骨质及末梢动、静脉, 易导致信息丢失或图像扭曲, 且对后循环的血管病变显示不如前循环。 不能在造影过程中通过压颈实验了解交通动脉的开放和通畅程度。,二维DSA,常规DSA 的二维图像不能清晰显示颅
14、内动脉瘤的立体结构 由于颅脑血管的走行迂曲复杂, 正常血管、载瘤动脉与动脉瘤之间可发生相互重叠, 曲折的动脉袢常被误诊为动脉瘤或动脉瘤被误诊为动脉袢。 较小的动脉瘤还易因遮盖而漏诊。,3D-DSA的优点,三维旋转血管造影利用三维重组处理得到的 3D 图像可以进行任意角度旋转, 能清晰显示动脉瘤的三维立体形态、动脉瘤体部大小、形态、类型、瘤体的长轴指向、瘤颈的宽窄与长短、载瘤动脉与动脉瘤及邻近血管之间的解剖关系。,3D-DSA的优点,对感兴趣区域, 进行任意角度旋转, 进而排除血管迂曲导致的假阳性或大血管遮挡导致的假阴性结果, 为微小动脉瘤诊断提供额外的信息, 从而使一些SAH 患者常规DSA
15、检查阴性的微动脉瘤得到显示,提高了动脉瘤的检出率。,正常脑血管造影图像（颈内动脉）,正常脑血管造影图像（大脑前动脉及分支）,正常脑血管造影图像（大脑中动脉及分支）,正常脑血管造影图像（基底动脉）,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片,前交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片,大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片,基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片,多发动脉瘤介入栓塞术前、后的图片,图2a, 2b ：显示前交通动脉瘤, 且瘤颈显示不清； 图2c ： 3D-DSA 不仅能清晰显示动脉瘤瘤颈, 还发现常规造影遗漏的大脑中动脉动脉瘤,女性，50岁，突发头部剧痛，CT示颅内蛛网膜下腔出血，DS
16、A全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行动脉瘤夹闭、血管成形术，治愈。,左侧后下动脉动脉瘤,左侧后下动脉动脉瘤,DSA的不足,DSA的缺点是费用较高，有创性，可发生神经系统并发症，发生率为1.0%2.5%，0.1%0.5%为永久性损伤。还可出现非神经系统的损伤如股动脉损伤（0.05%0.55%）、腹股沟血肿（6.9%10.7%），以及造影剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应（1%2%）,DSA的不足,两侧大脑半球需分别造影，颈内动脉系和椎动脉系需要分别造影； 少数因血栓形成、动脉瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等情况造成假阴性而漏诊；,小结,DSA目前仍然是临床诊断颅内动脉瘤及术后随访检查
17、的“金标准” ，仍具有不可替代的作用。 尤其是近年出现的三维DSA技术突破了传统DSA一次造影只能显示一个角度且图像无法进行重建等局限性，其一次造影后，能够在短时间内完成多种三维图像的重建，可以任意角度显示动脉瘤颈部及动脉瘤与临近血管的空间位置关系。,小结,CTA 对颅内动脉瘤的病因诊断准确性高，操作简单、快速、经济、安全、相对无创、敏感性高，对于临床疑诊为颅内动脉瘤患者可作为一种筛选方法，尤其对于急症、病情危重、不能耐受DSA检查的、高龄伴心肺功能差等患者应作为首选的检查方法。,小结,对于CTA检查阴性的患者应进一步行DSA检查。 CTA对于DSA来说是一种积极的补充，两种检查联合应用，可更精确地描述动脉瘤的病理状态，对动脉瘤的诊断治疗提供更为详实的影像学信息。,谢谢,