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1、鼻内镜手术后患者病例回顾1.一般资料病例资料姓名 性别 职业 年龄 第 次入院 住院号 地址 邮编 电话 出生日期：_年_月_日 性别：男 女 婚否：已 未 身 高：_ cm 体重：_ kg 职业：_ 体温（腋温）：_ 血压：_ / _ mmHg呼吸：_次/分 静息心率：_次/分文化程度：大学（包括大专） 研究生 其它 病 程: 年 月 (从第一次发病至此次就诊的时间)家 族 史： 无 有 其它医院治疗：无 有 药物过敏史: 无 有(如有，请详细记载) 手术及外伤及输血史: 无 有(如有，请详细记载) 入院时间 年 月 日 入院诊断 出院时间 年 月 日 出院诊断 手术日期 年 月 日 手术名
2、称 围手手术期处理_术后感染 无 有(如有，请详细记载) 抗生素应用： 无 有_联输血： 无 有_ml出院情况： 治愈 好转 一般 无效 观察医生签名： 日期： 年 月 日2.治疗前后症状及体征评分症状（主症）体征评分得分 (“”）治疗前治疗后鼻塞无正常0分偶有鼻塞或呼吸不利轻度1分交替性或间歇性鼻塞中度2分双侧鼻腔持续性阻塞重度3分黏浓涕无正常0分中鼻道或嗅裂有脓涕，或擤鼻5次日 轻度1分中鼻道、嗅裂或下鼻道积粘脓量较多，或擤鼻数51次日 中度2分总鼻道充满粘涕或黄脓涕，或擤鼻数10次日以上，脓涕特多，自行流出鼻外重度3分头痛无正常0分头微痛，或偶有头痛轻度1分头痛时作，或时作时止中度2分整
3、天头痛，或头痛难忍，持续不解重度3分次症评分得分 (“”）嗅觉减退无0分有1分窦区压痛无0分有1分鼻甲肿大鼻粘膜充血，中下鼻甲轻度充血肿大，鼻道间隙12mm轻度1分鼻粘膜充血明显，中下鼻甲明显充血肿大，鼻道间隙1mm中度2分鼻粘膜重度充血，中下鼻甲严重充血肿大，鼻道无间隙重度3分 鼻出血无 0分有1分总分治疗前： 治疗后：观察医生签名： 日期： 年 月 日3.鼻内新生物（选择“是”请继续填写）鼻腔内新生物是 否 如果是请继续填写是否做病理检查是 否 性质：息肉 良性肿瘤 恶性肿瘤 其它_是否选择手术切除否 否 4.辅助检查结果常规检查项目结果描述血常规 是 否指标均正常 异常指标 请详述_小便
4、常规 是 否指标均正常 异常指标 请详述_大便常规 是 否指标均正常 异常指标 请详述_肝肾功能 是 否指标均正常 异常指标 请详述_心电图是 是 否指标均正常 异常指标 请详述_凝血全套 是 否指标均正常 异常指标 请详述_感染系列 是 否指标均正常 异常指标 请详述_影像检查 是 否CT MRI X线 结果_观察医生签名： 日期： 年 月 日5治疗方式（选择“手术治疗者”请继续填写5、6、7）治疗方式保守治疗 手术治疗鼻内镜手术麻醉方式 全麻 局麻 是否行联合径路 是 否 是否行颅底手术 是 否 出血量 少 正常 多 术区清理是否彻底 是 否 6.手术效果评估Lund-Kennedy内镜黏
5、膜形态评分系统特征侧别基线术后3个月术后6个月术后1年息肉 是 否左右水肿 是 否左右鼻漏 是 否左右瘢痕 是 否左右结痂 是 否左右总分 评分标准：息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水肿：0=无，l=轻度，2=严重；鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；瘢痕：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；结痂：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；每侧010分，总分020分观察医生签名： 日期： 年 月 日7手术前后影像检查结果评分8.疗效评定标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准9、中药新药临床研究指导原则10制定：检查部位
6、左 侧右 侧术前术后术前术后鼻腔 鼻窦上颌窦前组筛窦后组筛窦蝶窦额窦窦口鼻道复合体每侧总分评分标准：鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；窦口鼻道复合体：0=无阻塞，2=阻塞；每侧012分，总分024分痊愈：治疗后症状恢复正常，体征基本消失，治疗前后积分疗效指数N90；显效：治疗后症状接近正常，体征大部分消失，治疗前后积分疗效指数66.67N90；有效：治疗后症状体征较前减轻，治疗前后积分疗效指数33.33N66.67；无效：治疗前后症状体征无明显改变，治疗前后积分疗效指数N33.33。注：计算公式（尼莫地平法）为：疗效指数N=(治疗前积分-治疗后积分)治疗前积分100%。9.临床观察疗效判定：实际病例数痊愈（例）显效（例）有效（例）无效（例）愈显率（%）观察医生签名： 日期： 年 月 日10.治疗期间不良事件不良事件：有： “有”请详述_无： 11治疗前后理化检查单粘贴处治疗前 （血常规、生化、凝血全套、感染系列、凝血系列、大小便常规、影像检查、心电图请依次粘贴）：治疗后：观察医生签名： 日期： 年 月 日