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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,1,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,武汉市第三医院重症医学科,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,2,慢性阻塞性肺疾病,是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展 在诱发因素(如感染、空气污染或气候改变等)影响下，慢阻肺可能出现急性加重(慢阻肺急性加重) 在常规氧疗或无创通气支持效果不佳时，则需要进行有创机械通气,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,3,慢阻肺急性加重患者有创机械通气的适应证,(1)无法耐受无创机械通气或无创机械通气 失败 (2)呼吸或心跳骤停 (3)呼吸停顿伴意识丧失 (4)意识障碍
2、或镇静药物无法控制的躁动 (5)大量误吸,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,4,慢阻肺急性加重患者有创机械通气的适应证,(6)长期无法有效清除呼吸道分泌物 (7)心率50次min且伴意识丧失 (8)血流动力学不稳定且对输液和血管活性 药物治疗无反应 (9)严重的室性心律失常 (10)危及生命的低氧血症且患者无法耐受 无创机械通气,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,5,慢阻肺急性加重的病理生理学特点,小气道管腔狭窄，气道阻力增加，同时肺实质组织广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，造成呼气气流的驱动压降低 上述因素引起呼气气流受限，在呼气时间内气体呼出不完全，导致气体闭陷。后者的直接
3、后果即动态肺过度充气，功能残气量(FRC)进行性增加，甚至达到正常值的2倍；呼气末肺泡压力相应增加产生内源性呼气末正压(PEEPi),慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,6,PEEPi对病人的影响,导致患者触发呼吸机困难，容易引起无效触发和人机不同步 因肺容积增加导致胸廓过度扩张，压迫膈肌使其处于低平位，曲率半径增大，从而降低膈肌收缩效率，增加呼吸做功和氧耗 过高的PEEPi还能减少静脉回流，降低心输出量和血压，引起组织灌注不足和(或)器官功能衰竭,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,7,慢阻肺急性加重的机械通气策略,根据慢阻肺急性加重的病理生理学特点，有创机械通气的目的包括缓
4、解呼吸肌疲劳，改善气体交换，并防止动态过度充气和(或)PEEPi加重 在慢阻肺急性加重有创机械通气早期，如何改善CO2潴留并有效降低PEEPi成为治疗重点,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,8,慢阻肺急性加重患者机械通气的控制性低通气概念,(1)严重气流梗阻患者PaC02难以完全纠正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不应该把PaCO2降至低于急性加重前的基础值 (2)增加分钟通气量可导致动态过度充气及死腔通气恶化,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,9,慢阻肺急性加重的机械通气策略的具体措施,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,10,1确定PaCO2目标水平：,机
5、械通气应以避免过度通气，维持PaCO2不低于基础水平为目标，当无法得到患者的基础PaCO2数值时，可根据此次发病早期HC03-进行估算 确定PaCO2目标水平对于避免过度通气支持非常重要,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,11,需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者CO2潴留的主要原因在于死腔通气增加，此时若增加潮气量，不仅无法降低PaCO2，反而可能导致生理死腔和胸腔内压进一步增加，减少回心血量，引起休克,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,12,2通气早期不宜保留自主呼吸和稳定后尽快恢复自主呼吸,消除患者自主呼吸的另一目的在于更好地实施控制性低通气，延长呼气时间，减轻气体闭
6、陷，降低PEEPi 究结果表明，联合使用神经肌肉阻滞剂和皮质激素超过72 h是危重病多发神经(肌)病的独立危险因素 因此，如果病情许可，应当在2448 h后尝试恢复自主呼吸，尽可能减少病程后期肌无力的发生。恢复自主呼吸后采用压力支持模式，但需要注意避免过快下调压力支持水平，以免加重呼吸肌疲劳和呼吸频率增快导致的气体闭陷,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,13,3通气模式的选择,在机械通气早期，由于使用镇静药物甚至神经肌肉阻滞剂，患者自主呼吸消失，此时应选择控制通气方式。容量控制通气模式较安全，但需密切监测气道压 如果使用压力控制通气模式，由于气道阻力和PEEPi较高，如压力控制水平较
7、低可能导致肺泡低通气；但若使用较高的压力控制水平，一旦气道阻力迅速缓解，应警惕潮气量骤增可能导致的气压伤,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,14,4降低分钟通气量,研究结果表明，通过降低潮气量和(或)减慢呼吸频率，从而降低分钟通气量，是避免气体闭陷、降低PEEPi最有效的机械通气策略 此时应当权衡降低分钟通气量对于减少气体闭陷的益处以及加重CO2潴留的风险,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,15,5延长呼气时间,通过增加吸气流量、减慢呼吸频率、缩短甚至消除吸气末暂停时间等措施，可以不同程度地延长呼气时间，从而保证呼气完全、缓解气体闭陷及降低PEEPi 一旦呼气时间达到4-5
8、 S，继续延长呼气时间难以进一步奏效,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,16,6呼气末正压(PEEP),由于PEEPi的存在，造成患者吸气触发困难，应用外源性PEEP(不超过PEEPi水平的80)有助于减少触发做功，避免无效触发，改善人机同步 降低触发做功并非此时使用外源性PEEP的理由,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,17,慢阻肺急性加重患者呼气气流受限，应用外源性PEEP的另一原因在于防止小气道塌陷，降低气道阻力，从而改善气体闭陷 但是，慢阻肺急性加重患者的小气道塌陷并不一定可逆，同时，应用外源性PEEP可以降低呼气驱动压，影响呼气气流 因此，慢阻肺急性加重患者对外源
9、性PEEP的反应取决于上述两种不同机制的综合效应,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,18,对于慢阻肺急性加重患者应用有创机械通气早期，增加外源性PEEP时若观察到平台压降低，则提示外源性PEEP改善气道阻力的有益作用超过降低呼气驱动压的不良影响； 若此时平台压不变甚至升高，则说明外源性PEEP并不能显著改善呼气，反而存在增加呼气末肺容积和PEEPi的风险 由此可见，对于慢阻肺急性加重患者不应常规设置外源性PEEP，而应当根据患者对外源性PEEP的反应进行个体化设置,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,19,慢阻肺急性加重患者有创机械通气的典型初始设置和目标,容量控制模式 潮气量6-10 mlkg 呼吸频率10-14次min 分钟通气量90为目标,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,20,总结,慢阻肺急性加重患者病程急性期的机械通气策略能够显著影响生理指标甚至预后 机械通气的目标是缓解呼吸肌疲劳，改善气体交换，并防止动态过度充气和(或)PEEPi加重 早期采用容量控制模式，降低分钟通气量 适当减慢呼吸频率，增加吸气流量，延长呼气时间，可实现控制性低通气的目标 应当根据治疗反应个体化设置外源性PEEP 一旦病情缓解，应尽快恢复自主呼吸，以避免延长机械通气时间,慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,21,谢谢您的耐心！,