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1、重症急性胰腺炎诊疗常规【概念】 重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分3，Apache评分8；CT分级为D、E。暴发性胰腺炎（FAP）是重症胰腺炎中的特重者（指发病72h内，虽经积极处理，仍出现难以纠正的MODS者，占SAP的25%左右）。整个病程分三个阶段：急性反应期（2周）、全身感染期（2周-2月）、腹膜后残余感染期（2月-6月）。【诊断】1 临床表现 全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等（腹部两侧浅蓝或棕褐色淤斑称
2、Grey-Turner征，脐周皮肤浅蓝色淤斑称Cullen征）。2 实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特异性9097%，高于淀粉酶）。其他：WBC 20109/L，PaO2 60mmHg，血钙10mmol/L，血LDH 600u/L，血BUN 16mmol/L等。3 影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴留等。动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。严重程度评分 RansonS Criteria评分（11个危险因素） 标准1标准2标准3入院时入院48h内入院时入院48h内48h时症状数相加项死亡率1 年
3、龄55岁6 PaO270岁031%2 WBC1.6万/m37血Ca+1.8万/m31 血Ca+11.2mmol/L（200mg/dl）8血细胞压积下降10%3血糖12.2mmol/L2 血细胞压积下降10%5640%4 LDH350u/L9 BUN升高1.79mmol/L（5mg/dl）4 LDH400u/L3 BUN升高2mg/dl7100%5 AST(谷草)120u/L10 碱缺乏 4mEq/L5 AST(谷草)120u/L4 碱缺乏 5mEq/L11 需补充液体量6L5 需补充液体量4L以上指标30 （kg/身高m2）有一定危险性，40 危险性更高； 胸部：有无胸腔积液； 增强CT：是否
4、有30%胰腺组织出现血液灌注不良； APACHE评分：是否8； 是否存在器官衰竭。24小时评估临床评估；Glasgow评分；CRP150 ml/L；有否器官衰竭。48小时评估临床评估；Glasgow评分；CRP；有否器官衰竭。【处理】一 非手术治疗1 进入ICU给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。2 纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（以晶体为主，晶体液如平衡液、生理盐水；其他用胶体，如血浆、代血浆、白蛋白），此项在治疗初期为关键措施，第一个24h补液量可达8-12L。3 止痛 度冷丁2550mg，肌注，忌用吗啡（现有资料可以
5、安全使用于急性胰腺炎和胆道疾病的镇痛,剂量：4-10mg/次，肌注）。不使用胆碱能受体拮抗剂。4 控制血糖水平（150mg/dl以下）。5 特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。 1/ 禁食、胃肠减压（主要用于顽固性呕吐和肠梗阻）；短期应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂预防应激性溃疡。2/ 应用抑制胰腺外分泌药物，首选生长抑素十四肽（3mg/支）：250ug，静注，随后250ug/h静滴,6mg/d，疗程视病情而定；：生长抑素八肽（0.1mg/支）：0.30.6mg/d，分次或持续静脉泵入；一、二、三代H2受体阻断剂；质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等；蛋白酶抑制剂如抑肽酶：早用、大剂量，第一天5万u
6、/h，总量1025万u，随后12万u/h，疗程12周；加贝脂：300mg，静滴qd3d，随后100mg/d710天；细胞毒性药物如5Fu、6MP（上述各种特殊药物治疗对SAP并发症发生率和死亡率的影响，目前尚无最后结论）。 6 抗生素治疗 可选用碳青酶烯类、头孢三代（头孢他啶、头孢哌酮）、环丙沙星、氧氟沙星、灭滴灵等。疗程7-14天，有培养结果后按药敏选用抗生素。7 腹腔灌洗（择机邀请外科进行） 全腹灌洗、局部灌洗、经腹腔镜灌洗，可减少胰酶和毒素的吸收，应用时机、疗程长短及疗效，目前各家报道不一。8 减轻炎症反应的其他治疗：乌司他丁10-50万u/次，静滴，q6-8h；消炎痛栓1粒，肛入，q8
7、h；中药生大黄粉（可加用芒硝）有一定疗效，尤其对腹胀、胃肠道出血病人，剂量：320g/次，q8h口服；血液滤过治疗有积极意义和肯定疗效；小剂量激素早期应用有一定疗效。消炎痛、布洛芬等。9 免疫调节治疗 胸腺肽1，早期应用可改善预后。10 营养支持 使用原则：肠道功能未恢复时-肠外营养（需监测血脂水平，高于5.65mmol/L，应避免使用脂肪乳剂）；而在肠道可用时-应全部或部分采用肠内营养。目前在欧洲更趋向于对SAP病人早期肠内营养，一般在病程的4天左右，经鼻或内镜或手术放置空肠导管（距屈氏韧带以下20cm-30cm以下，肠内营养物浓度大致为1kca/ml）。使用方法： 早期： 热量 20kca
8、l/kg/d，糖：脂=5：5，氮量0.2g/kg/d；进展期： 热量 2530kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.20.3g/d；此期应肠内、肠外营养结合应用，以肠外营养为主；恢复期： 热量3035kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.20.3g/d，此期营养剂应主要从肠道给予；以上三期中均可适当补充谷氨酰胺、胰岛素、生长激素等。根据Ranson指标调整：Ranson指标 7项，肠外营养维持2月以上；Ranson指标56项，维持一月左右；Ranson指标20mmHg，伴有新的器官功能不全/衰竭称之；腹压在级一般需要行手术减压，级应立即手术切开减压。腹内高压症（IAH）：腹内压持续或反复升至12mmHg（16cmH2O）以上；分级：级 IAP（腹腔内压力） 12-15mmHg（1620cmH2O）；级 IAP 16-20mmHg（2127cmH2O）；级 IAP 21-25mmHg（2834cmH2O）；级 IAP 25mmHg（34cmH2O）（2007年WSACS标准，腹腔间隔室综合征世界联合会）。四 并发MODS的治疗主要是休克、ARDS、急性肾衰、DIC、脓毒症的治疗 。治疗原则：综合全盘考虑，均衡细致治疗。以抢救治疗危及生命的器官衰竭为重点。治疗方法有：液体复苏、血管活性药物应用、机械通气、肾替代、肝素和抗感染等（见相关章节）。