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中国证券投资基金业协会会员登记表（适合于其他资产管理类机构)（公章) 填表日期：机构基本信息申请机构名称机构英文名称机构网址注册地址及邮编办公地址及邮编企业性质中资 外资 合资企业组织形式股份有限公司 有限责任公司普通合伙企业 有限合伙企业 其他机构成立时间注册资本金组织机构代码营业执照号码税务登记号管理资产规模（单位：亿元人民币）截至最近一个月月底截至上年度末机构类型证券公司 保险公司 期货公司 信托公司私募投资管理机构 其他业务范围证券投资（股票 债券 其他） 股权投资（VC PE 产业基金 其他）其他机构类型与业务范围补充说明（股权私募请说明持有二级市场资产规模，即已上市未退出资产规模，并说明定向增发规模；如以上两栏勾选其他请补充说明；其他情况亦可补充说明）机构员工人数具有基金从业资格者人数法人代表/或执行事务合伙人所在机构职务会员代表信息会员代表所在机构职务办公电话传 真手 机电子邮件机构联络员信息联络员姓名职 务办公电话手 机传 真电子邮件机构主要股东/合伙人信息（持股比例或认缴出资比例前5名）股东名称/姓名持股比例/认缴出资比例主要业务*（*注：如为个人股东或合伙人，请填写在机构的职务）主要负责人员信息姓 名职 务性别出生年月最高学历业内从业年限会员代表登记信息姓 名性别出生地（贴照片处）出生年月民族学历及学位政治面貌职务身份证号码通信地址及邮编：会员代表履历：