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1、 残疾人基本情况调查表调查地点： 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 基本信息姓名： 身份证号码：出生年月： 性别： 1男 2女 户籍所在地：1四川省 市 2非四川省填写 省户籍性质：1农业 2 非农业残疾人本人或监护人联系电话：手机： 其它电话：残疾人本人或监护人通讯地址：残疾类别：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 7多重残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 致残原因：1先天致残 2后天致残二代残疾人证: 1有 2无 生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女
2、5 离异 6 丧偶 7 再婚家庭情况家庭常住人口： 人 本人年收入： 元/年 家庭年收入： 元/年 家庭年总支出： 元/年家庭食品支出： 元/年 家庭医疗保健支出： 元/年 家庭居住支出： 元/年家庭教育和文化支出： 元/年 家庭交通和通信支出： 元/年 其他支出： 元/年家庭年生活用电量： 度/年 家庭拥有电话数（固定电话和移动电话）： 部 您家中是否能够上网： 1能 2不能 您本人的收入来源（可多选）：1工资收入 2经营收入 3财产性收入 4亲友资助 5社会捐助 6低保金 7补助金 8离退休金 9其他 家庭年收入构成：工资性收入： 元 经营性收入： 元 财产性收入： 元 转移性收入： 元住
3、房情况现住房使用面积： 平方米 现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他现住房是否为危房：1否 2是 现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯现住房是否有无障碍改造需求： 1有 2没有 现住房是否进行过无障碍改造： 1是 2否教育文化程度： 1文盲 2小学 3初中 4高中或中专 5大学专科及以上康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复（可多选）1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5精神病门诊用药 6其他 7未享有辅助
4、器具适配（可多选）1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具 11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具 11居家无障碍环境改造 12其他 13未享有康复训练（可多选）1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享有康复指导（可多选）1知识普及 2家属培训3社工服务 4无
5、需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享有本年度您是否有托养寄养服务需求：1是 2否本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）：1是 2否就业状况（16岁以上填写）您目前的职业： 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8离退休 9不便分类的其他从业人员 10失业或待业您是否作了失业登记？（失业或待业者填写） 1是 2否职业技能培训情况： 1参加过职业技能培训 2未参加过职业技能培训找工作的主要途径(可多选)： 1网络就业信息 2
6、公共就业服务机构 3残疾人就业服务机构 4招聘会 5熟人介绍 6自主创业或灵活就业 7其他 社会保障与服务您是否了解残疾人保障法： 1比较了解 2了解一点 3不了解您了解残疾人相关政策的最主要渠道是：1社区宣传活动 2电视的相关报道 3网络 4相关工作人员传达 5报刊杂志 6其他您所享有的医疗保障形式（可多选）：1自费 2公费医疗 3城镇居民医疗保险 4新农保 5其他您所享有的其他社会保险（可多选）：1养老保险 2工伤保险 3失业保险 4生育保险 5其他本年度您享有下列哪些补贴（可多选）： 1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他本年度您的家庭是否享有最低生活保障： 1是 2否
7、本年度您是否享有单独施保： 1是 2否您生活的社区（村）是否提供康复服务： 1提供 2不提供您对周边的无障碍环境是否满意？ 1满意 2一般 3不满意本年度您是否得到过慈善捐助？ 1有 2没有 本年度您收到的慈善捐款总额为 元本年度您接受过志愿服务的次数： 次您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）： 1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权 4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8无本年度您是否有法律服务需求： 1是 2否 是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）：1是 2否您对政府和社会提供的法律服务是否满意？（曾经接受过法律援助者选填）：1满意 2一般 3不满意您是否参加社区活动？（文化、体育、娱乐活动或社区服务） 1经常参加 2偶尔参加 2不参加您认为邻里关系是否融洽？ 1融洽 2一般 3不融洽您对政府制定的惠残政策是否满意？ 1满意 2一般 3不满意备注：本人有何需求、困难和建议可填写此项。本表 部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上打“”;表中标注有“选填”字样的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空。 调查员签名： 日期： 年 月 日 时 手机号码： 3