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上海检验检疫局出口退运货物情况登记表出口退货调查登记编号： 拟流向调查检验检疫机构： 受理登记检验检疫机构： 受理人： 日期： 年 月 日（以上信息由受理登记的检验检疫机构统一填写）进口报检(提货单)号报检(申报)单位货物名称H.S.编码退货国别（地区）退货日期（到港）退货金额（美元）退货数/重量经营单位联系人/联系电话经营单位本市 外省市所在区（本市填写）出口退货商品出口时的信息出口是否法检 是 否出口口岸出口日期出口报检号（法检）出口属地检验检疫机构（法检）出口生产企业联系人/联系电话出口生产企业类别一类二类三类生产企业所在地 省 市 区/县生产企业性质(请在相关栏目中打“”)国有中外合资中外合作外商独资集体企业私营企业其他出口货物退货原因类别(请在相关栏目中打“”，并具体说明原因)1健康、安全、卫生、环保不符合要求。2遭遇贸易技术壁垒。3质量不符合要求。4数重量不符合要求。5包装不符合要求。6规格不符合要求。7其他情况：具体原因：备注：1、递交本表时请提供出口退运货物出口时的报关单复印件及相关单证，出口法检商品请提供出口时的通关单复印件。2、出口退运货物涉及多家生产企业的请分单填报登记。兹声明以上申报信息无讹并承担法律责任 经营单位（公章） 报检/申报单位（公章） 报检员(签字/章)： 申/报检日期： 年 月 日