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1、凝血系统在流动的血液中被激活的条件1.内皮损伤:内皮细胞单细胞层的薄膜屏障，将凝血物质与胶原隔离能分泌凝血酶调节蛋白（thrombomodulin），控制凝血酶的作用；合成前列环素抑制血小板聚集分泌二磷酸腺苷酶，将ADP转变为抗粘集作用的腺嘌呤核苷酸内皮细胞膜表面含有肝素样分子它有促进抗凝血酶的作用；又含有2巨球蛋白，它能抑制凝血因子活化过程的链锁反应。生成纤溶酶原活化因子，有促纤溶的作用。合成蛋白S能协同活化的蛋白C抑制凝血因子a、a。合成组织因子合成vWF,促血小板粘附暴露胶原2.内皮下暴露胶原与血小板的粘附、聚集（TXA2、ADP、凝血酶、胶原等促聚集物质）1. 粘附：内皮损伤（胶原暴露
2、）,von willebrand factor 与暴露的胶原结合，vWF 变构，血小板上的GP Ib 与变构的vWF结合，血小板粘附于胶原暴露处（vWF起粘附的桥梁作用，在正常情况下vWF不与胶原纤维结合），活化的血小板GPIIb/IIIa 与vWF 结合，使血小板聚集。2. 释放：血小板活化，释放（致密体，a颗粒，溶酶体）同时合成并释放TXA2.血小板活化时激活血小板内磷脂酶A2（PLA2），裂解膜磷脂游离出花生四烯酸，在环加氧化酶（COX1，COX2）生成前列腺素（G2和H2）在血小板血栓烷化酶催化下生成血栓素TXA2.3. 聚集：血小板的聚集需要纤维蛋白原，钙离子，血小板膜上GPIIb/
3、IIIa的参与。当致聚剂（ADP，肾上腺素，5-HT,组胺，胶原，凝血酶，血栓素）激活血小板时，GPIIb/IIIa发生变构在钙离子作用暴露纤维蛋白原受体，使其与相邻血小板结合，从而使血小板聚集成团。聚集分：第一时相（快速可逆），第二时相（缓慢不可逆）。4. 血小板聚集的信号传导：致聚剂与血小板上相关受体结合，启动血小板胞内信号传导，最终致胞内cAMP浓度下降，胞内钙离子浓度上升，致GPIIb/IIIa变构纤维蛋白原受体暴露，激活磷脂酶A2，肌球蛋白磷酸化，血小板聚集收缩。5. NO和PG I2提高胞内cAMP浓度，较少血栓素A2生成，负调节血小板聚集。 3.血流状态的改变由于比重的关系在正常
4、流速和正常流向的血液内，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），外层是血小板，流动得较红、白细胞缓慢，是外围是一层血浆带（边流），将血液的有形成分和血管壁隔绝，阻止血小板和内膜接触。当血流缓慢或血流产生漩涡时，血小板得以进入边流，增加了和血管内膜接触的机会，血小板粘连于内膜的可能性必然增大。此外，血流缓慢和血流产生漩涡时，电镜下却可发现血流缓慢，严重缺氧时，内皮细胞胞浆出现空泡，最后整个细胞变成无核结构的物质，不少事实表明血流缓慢是血栓形成的重要因素，例如静脉发生血栓约比动脉发生血栓多4倍。 4.血液凝固性增加血液凝固性增加见于弥散性血管内凝血（DIC）和游走性血栓性脉管炎（Trausseau综合
5、征）。Trausseau综合征则发生于一些癌肿，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支气管癌，释出促凝因子，如组织因子、促凝血因子A等。及妊娠、手术后、产后、高脂饮食、吸烟、冠状动脉粥样硬化等情况。 5.血栓形成的过程及血栓的形态1.概念：血液从流动的液体状态变成不能流动的胶冻状凝块的过程。是由凝血因子参与的一系列蛋白质有限水解的过程。2.血液凝固的关键过程是血浆中的纤维蛋白原转变为不溶的纤维蛋白。多聚体纤维蛋白交织成网，将很多血细胞网罗其中形成血凝块。3.血清：经血液凝固过程后1-2小时， 血凝块在血小板的作用下发生收缩并析出的淡黄色液体，称为血清。它与血浆相比，在于血清缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝
6、的其它血浆蛋白质，又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。 （一）凝血因子Coagulation Factor按国际命名法编号的凝血因子编号 同义名 编号同义名因子纤维蛋白原因子抗血友病因子（AHF）因子 凝血酶原因子血浆凝血致活素成分(PTC）因子组织凝血致活素因子Stuart-Prower因子因子Ca2+因子血浆凝血致活素前质（PTA）因子前加速素，加速球蛋白因子接触因子，Hageman因子因子前转变素，血清凝血酶原转变加速素（SPCA）因子纤维蛋白稳定因子1.血液和组织中直接参与凝血的物质统称为凝血因子。2.现公认的凝血因子共有12种，国际命名法用罗马数字编号。此外，还有前激肽释放酶，
7、激肽原以及来自血小板的磷脂等也都直接参与凝血过程。3.因子是离子，其余凝血因子均是蛋白质，其中因子、均为蛋白内切酶。4.通常在血液中因子、都是以无活性的酶原形式存在，必须经过激活才具有活性，被激活的酶称为这些因子的活性型，习惯上于该因子代号的右下角标“a”表示。如因子a等。5.因子是以活性形式存在于血液中。因子正常时只存在于血管外的组织中。6.因子、都是在肝脏合成的，合成时需维生素K参与。（二）凝血过程 Blood Coagulation1.凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的生化酶促反应过程。分为三个步骤： 因子的激活和凝血酶原激活物形成。 在凝血酶原激活物的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。
8、 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白。纤维蛋白交织成网，将很多血细胞网罗其中形成血凝块。凝血酶原激活物形成（a、PF3、Ca2+）(在凝血的正反馈中，该步为限速步骤)凝血酶原( II )- 凝血酶纤维蛋白原 ( I )- 纤维蛋白2.在凝血酶原激活物形成（第一步）中，依据因子的激活途径不同，又可将凝血过程分为内源性凝血和外源性凝血两种。血液凝固过程内源性凝血(Intrinsic Pathway)：内源性凝血全过程完全依靠血浆内的凝血因子完成，由因子（接触因子）首先启动的凝血过程。分为表面激活阶段、磷脂表面阶段、纤维蛋白生成阶段三个部分。外源性凝血(Extrinsic Pathway)：
9、 在组织损伤血管破裂的情况下，由因子（组织因子）释放启动的凝血过程。因此过程参与的因子少，环节、途径简单，故外源性凝血过程耗时极短。比内源性凝血快几倍甚至几十倍。在通常情况下，单纯由一种途径引起的血液凝固并不多见，而是内源性凝血和外源性凝血相互发生反应和相互促进的过程。应该强调的是： 凝血过程是一种正反馈，它虽然比较复杂， 但它一旦触发，就会一个凝血因子激活另一个，迅速连续进行，形成“瀑布”样反应链，一直到完成为止。 因子a形成后，与因子、PF3、Ca2+组成复合物。它是整个血液凝固过程的限速步骤。 Ca2+（因子）在多个凝血环节上起促凝血作用，它是凝血过程中不可缺少的重要因子。 凝血过程本质
10、上是一种酶促连锁反应，它的每一步骤都是密切联系的，一个环节受阻则整个凝血过程就会停止。（三） 抗凝和促凝 Anticoagulation and Coagulation凡是能阻断或延缓凝血过程的因素都可以抗凝；相反，能加速凝血过程的因素都可以促凝。正常情况下，血管内的血液能保持流体状态而不发生凝固，主要因为: 血管内皮正常情况下保持光滑完整。 血管内血流湍急，异常的小凝块可即时稀释并被带走。 正常人血浆中存在着很强的抗凝物质。 体内存在着纤维蛋白溶解系统。1.抗凝系统的作用 Anticoagulants Function血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶和肝素。抗凝血酶是由肝脏合成的抗丝氨酸蛋白
11、酶，可封闭因子a、a、a等酶的活性中心而使之失活，从而阻断凝血过程。肝素是一种直链负离子硫酸氨基多糖，主要由肥大细胞产生，它与抗凝血酶结合，使后者与凝血酶的亲合力可增强约100倍，使两者结合得更快、更稳定，使凝血酶立即失活。此外，肝素还能抑制凝血酶原被激活，阻止血小板的粘着、聚集、释放反应 ，促使血管内皮细胞释放凝血抑制物和纤溶酶原激活物。 所以肝素是一种很强的抗凝物质它可以用于体内、外抗凝，并且已在临床实践中广泛应用。2.草酸盐和柠檬酸盐由于可以去除Ca2+，故可阻断凝血过程，以达到抗凝目的。3.因为血液凝固是酶促反应，因此，在一定范围内（42）升高温度，可以加速酶的反应速度，从而促进血液凝
12、固；而温度降低至10以下时，参加凝血过程的酶活性降低，可以延缓血液凝固。4.粗糙的表面可以加速血小板解体，促进因子（接触因子）的激活，故也是一种促凝因素。血小板激活和聚集血小板具有五大功能：粘附、释放、聚集、收缩、吸附6. 粘附：内皮损伤（胶原暴露）,von willebrand factor 与暴露的胶原结合，vWF 变构，血小板上的GP Ib 与变构的vWF结合，血小板粘附于胶原暴露处（vWF起粘附的桥梁作用，在正常情况下vWF不与胶原纤维结合），活化的血小板GPIIb/IIIa 与vWF 结合，使血小板聚集。7. 释放：血小板活化，释放（致密体，a颗粒，溶酶体）同时合成并释放TXA2.血
13、小板活化时激活血小板内磷脂酶A2（PLA2），裂解膜磷脂游离出花生四烯酸，在环加氧化酶（COX1，COX2）生成前列腺素（G2和H2）在血小板血栓烷化酶催化下生成血栓素TXA2.8. 聚集：血小板的聚集需要纤维蛋白原，钙离子，血小板膜上GPIIb/IIIa的参与。当致聚剂（ADP，肾上腺素，5-HT,组胺，胶原，凝血酶，血栓素）激活血小板时，GPIIb/IIIa发生变构在钙离子作用暴露纤维蛋白原受体，使其与相邻血小板结合，从而使血小板聚集成团。聚集分：第一时相（快速可逆），第二时相（缓慢不可逆）。9. 血小板聚集的信号传导：致聚剂与血小板上相关受体结合，启动血小板胞内信号传导，最终致胞内cAMP浓度下降，胞内钙离子浓度上升，致GPIIb/IIIa变构纤维蛋白原受体暴露，激活磷脂酶A2，肌球蛋白磷酸化，血小板聚集收缩。10. NO和PG I2提高胞内cAMP浓度，较少血栓素A2生成，负调节血小板聚集。腺苷酸环化酶cAMP-_血栓烷合成酶培达替罗非班噻吩吡啶阿司匹林双嘧达莫腺苷A2-_磷酸二酯酶-_-_ADPP-_花生四烯酸PGH2/ADPADP受体GP IIb/IIIaGP22ATP5-AMPTXA2PDE3血小板聚集反应血小板内Ca2+ 浓度