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1、外周性性眩晕外科治疗,伊海金 北京天坛医院耳鼻咽喉科,眩晕概述,眩晕( vertigo )是临床常见症状之一,是因空间定向紊乱所呈现的运动性或位置性错觉 随着工作节奏加快、生活习惯改变以及人口老龄化等问题的出现,眩晕发病率不断增加,流行病学调查,患病率为5%, 发病率为1- 4%。（ 2009 ，Neuhauser，包括梅尼埃病(MD)、良性阵发性位置性眩晕( BPPV )、前庭神经元炎( vestibu larneuritis) 、前庭性偏头痛( vestibular migraine) ） 70岁年龄组患病率为33.3%, 85 岁以后上升为50%。（Davis等研究显示-眩晕患病率随年龄
2、增长显著升高） 老年患者占眩晕30%, 儿童占2.2% (Y in等-一般认为女性高发, 但是缺乏统计学支持。 ),分类,前庭性眩晕 周围性 梅尼埃病、耳毒性药物 迷路震荡 耳硬化症 迷路炎 前庭神经炎 中枢性 血管性 肿瘤 外伤 变性 非前庭性 眼性 颈性 血液性 精神性 代谢性 外耳、中耳疾患,眩晕概述,眩晕疾病因其发病率高、病因复杂、涉及学科较多、诊断困难, 并且影响患者工作以及生活质量而日益受到关注。,周围性眩晕的治疗,内科治疗 MD 康复治疗 外科治疗,周围性眩晕的外科治疗,明确三个问题: ( 1) 明确为周围性眩晕还是中枢性眩晕; ( 2)明确是单侧前庭功能障碍还是双侧前庭障碍;
3、( 3) 明确对侧前庭功能状态，是否可以代偿。 原则上, 单侧周围性眩晕, 对侧前庭功能良好, 其他治疗方法无效或者疗效差情况下均可选择外科手术治疗,周围性眩晕外科治疗的术式,保守性手术 前庭耳蜗功能均得到保存 -内淋巴囊分流 半破坏性手术 破坏前庭保存听觉 -前庭神经切除术 破坏性手术 耳蜗前庭都 -切除经迷路耳蜗前庭神经切除术,内淋巴囊减压术( ESD),内淋巴囊手术 包括内淋巴囊减压术及分流术 外科治疗MD的首选 理论基础 内淋巴囊手术可为内淋巴提供更好 的引流 改善MD 内淋巴囊积水病理改变, 缓解甚至消除临床眩晕症状。,内淋巴囊减压术( ESD),优缺点 术式因其简单、不影响听力、眩
4、晕控制率可达75%, 眩晕控制率相对较低，存在复发可能,前庭神经切断术,前庭神经切断术理论上可以治疗一切单侧前庭外周性眩晕,前庭神经切断术,优缺点 眩晕控制率高, 保存听力; 多需要开颅手术, 手术风险较大。 实施该手术需要对侧前庭功能良好, 而且多选择低于60岁患者施行。 若术中前庭神经切除不完全, 仍存在眩晕发作可能,前庭神经切断术,理论依据 前庭神经切断后, 阻断了异常前庭信息传入 通过中枢代偿使术后眩晕消除。 短暂的功能障碍在1 2周内几乎完全消失 轻度平衡障碍可达数月乃至数年, 但可全部消失。 由于前庭核团内部及其与中枢纤维联系发挥补偿作用调节的结果。,迷路切除,迷路切除术 切除或破
5、坏所有前庭感觉上皮, 适用于听力近于丧失或无残存听力, 特别是经其他手术无效者。 外科手术切除 氨基糖苷类耳毒性药物化学切除 ( chemical labyrinthectomy ) 超声、激光或冷冻的物理性切除。,化学迷路切除,适于已有重度耳聋, 眩晕致残, 不能接受破坏性手术者 效果： 完全控制率为65. 6% ，84.37%患者明显改善, 18.3% 的患者存在显著听力损失 （ Delgado 等化学性迷路切除治疗难治性MD）, 观点：圆窗膜处解剖障碍是化学性迷路切除术效 果欠佳的主要因素, 可以经乳突探查去除圆窗膜处解剖异 常后再实行该法取得良好效果。（Crane等） 存在问题 决:
6、药物的最佳浓度、剂量、注射次数、停药指征、用药方法 及听力损害的防治等。,后半规管阻塞术,专为后半规管BPPV设计 原理 手术封闭嵴顶和阻塞部位的液体空间, 使此段内淋巴液不流通, 阻止了嵴 顶的刺激活动,缓解眩晕, 手术简单有效 CO2 激光后半规管阻塞术,其他难治性周围性眩晕,包括复发性前庭神经元炎、外伤或药物导致的单侧前庭功能障碍以及不明原因的单侧周围性眩晕 根据患者听力情况可选择前庭神经切断术或各种迷路切除术。,外淋巴漏,定义 内耳与中耳乳突之间异常沟通 病因 先天畸形 后天创伤、手术、肿瘤侵犯,外淋巴漏,临床表现与诊断 外伤史 突发耳聋、眩晕、耳鸣 物理检查 辅助检查：听力 耳蜗电图
7、 瘘管实验 CT 脑池造影,外淋巴漏,治疗 保守治疗 手术治疗,迷路瘘管,多为中耳病变侵蚀迷路所致 眩晕 耳聋 耳鸣,迷路瘘管,治疗保守治疗 手术治疗,上半归管裂综合症,发复发作眩晕 高音不耐受 CT 斜矢状位,上半归管裂综合症,治疗 手术,典型病例介绍,病例一,眩晕患者*,女性,29岁,反复眩晕5年,临床诊断为MD,近2年来药物治疗效果欠佳,每月发作3-4次,病人无法日常工作,家庭正常秩序打乱,强烈要求手术治疗。 物理检查：眩晕发作时可见眼震，鼓膜完整，标志清楚。 辅助检查:患侧听力90dB；患侧前庭功能低下。,病例一,治疗方法：迷路切除,病例一,预后：眩晕以及伴随植物神经紊乱症状消失，随诊
8、20月无复发。 并发症：3月内有暂时平衡功能障碍，经前庭康复训练术后3月消失。,病例二,眩晕患者*,男性,42岁,反复眩晕3年,临床诊断为MD,近1年来药物治疗效果欠佳,每月发作23次,病人恐惧感强烈，曾经2次调换工作，家庭正常秩序打乱,强烈要求手术治疗。 物理检查：眩晕发作时可见眼震，鼓膜完整，标志清楚。 辅助检查:患侧听力3040dB；患侧前庭功能低下。,病例二,治疗方法：内淋巴囊减压,内淋巴囊及内淋巴管,病例二,病例二,预后：眩晕以及伴随植物神经紊乱症状消失，随诊3年，眩晕控制B级。 并发症：无。,眩晕外科治疗的现状与展望,目前对于前庭外周性眩晕外科治疗方式的选择还存在争议。 对于外科治疗的疗效也有待进一步深入研究。 手术技术相对成熟，国外开展较多，国内极少单位开展。（技术原因、 认知因素、经济限制） 传统耳外科已经发展到耳神经- 侧颅底外科, 耳外科医师应用勇于探索该区域相关解剖与病理变化并掌握相关学科临床知识, 发展新的外科治疗方法, 推动眩晕外科治疗进一步发展。,THANKS !,