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1、建设项目环境保护审批登记表填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 建 设 项 目项目名称医塑誉妍医疗美容门诊部建设项目建设地点广州市天河区中山大道西140号华港大厦409、410建设内容及规模项目位于广州市天河区中山大道西140号华港大厦409、410，总建筑面积423.73平方米。项目总投资为200万元人民币，其中环保投资为10万元，项目设置的的诊疗科目有：美容外科、美容牙科、美容皮肤科、麻醉科、检验科。项目不设放射科、传染发热门诊， 不设住院病床和员工食宿 ，不安装使用X光照射、CT、等三类射线等辐设备。项目设有工作人员20人，其中医护人员10人。建设性质新 建 扩建
2、技 术 改 造行业类别V社会事业与服务业-5、卫生站（所）、血站、急救中心等环境保护管理类别编 制 报 告 书 编 制 报 告 表 填 报 登 记 表总投资（万元）100环保投资（万元）10所占比例（%）10建设单位单位名称广州医塑誉妍医疗科技有限公司联系电话13570096600评价单位单位名称河南省正德环保科技有限公司联系电话0371-66322551通讯地址广州市天河区中山大道西140号华港大厦409、410邮政编码/通讯地址河南省郑州市纬五路3号东汇大厦A801邮政编码450000法人代表 刘晓力联系人刘晓力证书编号国环评证乙字第2548号评价经费0.7建设项目所处区域环境现状环境质量
3、等级环境空气：符合GB3095-2012 二级标准 地表水：符合 GB3838-2002 类标准 地下水： 环境噪声： 2类、4a类 海水： 土壤： 其它：环境敏感特征自然保护区 风景名胜区 饮用水水源保护区 基本农田保护区 水土流失重点防治区 沙化地封禁保护区 森林公园 地质公园 重要湿地 基本草原 文物保护单位 珍惜动植物栖息地 世界自然文化遗产 重点流域 重点湖泊 两控区污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物现有工程（已建+在建）本工程（拟建或调整变更）总体工程（已建+在建+拟建或调整变更）实际排放浓度(1)允许排放浓度(2)实际排放总量(3)核定排放总量(4)预测排放浓度(
4、5)允许排放浓度(6)产生量(7)自身削减量(8)预测排放总量(9)核定排放总量(10)“以新带老”削减量(11)区域平衡替代本工程削减量(12)预测排放总量(13)核定排放总量(14)排放增减 量(15)废水0.070200.07020.07020.07020 化学需氧量 0.13770.050.08770.08770.08770 氨 氮0.0105300.010530.010530.010530 石油类废气 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染物TVOC注：1、排放增减量：(+)表示增加，(-)表示减少 2、(12)：指该项目所在区域通过“区域平衡”专为
5、本工程替代削减的量3、(9)=(7)-(8)，(15)=(9)-(11)-(12)，(13)=(3)-(11)+(9)4、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年； 水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；水污染物排放量吨/年；大气污染物排放量吨/年主 要 生 态 破 坏 控 制 指 标影响及主要措施生态保护目标名 称级别或种类数量影响程度（严重、一般、小）影响方式（占用、切隔阻断或二者皆有）避让、减免影响的数量或采取保护措施的种类数量工程避让投资（万元）另建及功能区划调整投资（万元）迁地增殖保护投资（万元）工程防护治理投资（万元）其它自然保护区水源保护区重要湿地风景名胜区世界自然、人文遗产地珍稀特有动物珍稀特有植物类别及形式基本农田林地草地其它移民及工程占地环境影响易地后靠其它占用土地（hm2）临时占用永久占用临时占用永久占用临时占用永久占用拆迁人拆迁人口迁移人口安置安置面 积口数量环评后减缓和恢复的面积治理水工程治理生物治理减少水土流水土流失噪声治理工程避让（万元）隔声屏障（万元）隔声窗（万元）绿化降噪（万元）低噪设备及工艺（万元）其它土流失（Km2）（Km2）失量（吨）治理率（%）面 积