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1、低位咬合伴颞下颌关节结构紊乱患者的咬合重建治疗临床效果分析口腔颌面修复学杂志20o8年7月第9卷第3期?论着?低位咬合伴颞下颌关节结构紊乱患者的咬合重建治疗临床效果分析林雪芬张维波马惠芬汲平【摘要】目的:对低位咬合伴颞下颌关节结构紊乱患者进行咬合重建修复,分析其临床效果.方法:观察14例符合条件患者治疗前,暂时性胎垫治疗后,永久性修复治疗后临床症状,关节间隙及肌电图的变化.结果:(1)暂时性胎垫及永久性修复治疗后临床症状和关节间隙与治疗前相比,结果均有统计学意义(P<0.05).(2)静息状态下胎垫治疗及永久性修复后,颞肌前束(TA)和咬肌(MM)肌电活动减弱,有统计学意义(P<0
2、.05);但在最大紧咬状态下胎垫治疗后肌电活动变化无统计学意义(P>0.05),而永久性修复后肌电活动显着增强,变化有统计学意义(P<0.05).结论:咬合重建缓解了颞下颌关节相关症状,永久性修复较暂时性修复达到了更为理想的咬合接触状态,咬合过程中咀嚼肌的功能得到了充分的发挥.关键词:咬合重建;低位咬合;颞下颌关节紊乱病;中国图书分类号】R782.63文献标识码】A肌电图文章编号】10093761(2008)03一O17304Clinicaleffectofocclusalreconstructiontherapyforthepatientswithinfraocclusionan
3、dtemporomandibularinter-nalderangementLINXue-fen,ZHANGWeibo,MAHui币JlPing.fDepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,ShandongUniversity,Shandong250012.China)AbstractObjective:Todiscussandanalyzetheclinicaleffectsofocclusalreconstructiontherapyforthepatientswithinfraocclusionandtemporomandibulari
4、nternalderangement.Methods:14reasonablepatientswerechosenandtheirclinicalsymptoms,jointspacesandelectromyographicswereobservedatthreestages?pretherapy,temporaryocclusalpadtherapyandpermanentreparation.Results:(1)Comparedwithpretherapy,changesofclinicalsymptomsandjointspacesaftertemporaryocclusalpadt
5、herapyandpermanentreparationhadstatisticalsignificantdifferences(P<0.05).(2)MyoelectricitiesofTAandMMaftertemporaryocclusalpadandpe-.nanentreparationtherapydiminishedobviouslyatquiescentcondition(P<O.05).Atmaxbitingcondition,myoelectricitychangesoftemporaryocclusalpadtherapyhadnostatisticalsig
6、nificance(P>0.05),butpermanentreparationhadobviousstatisticalsignificance(P<0.05).Conclusion:OcclusalreconstructionCanrelievesymptomsofTMJ,permanentrestorationachievesmoreidealbitingtouchconditions.Keywords:occlusalreconstruction;infraocclusion;temporomandibulardisorders,TMD;electromyogram殆与颞下
7、颌关节及口颌系统的肌肉,韧带,同处于一个功能系统之中,彼此在解剖位置及生理功能上相互关联和影响.很多患者由于牙列缺损,加之牙齿严重磨耗,造成颌间垂直距离变低,面下林雪芬山东大学口腔医学院修复研究所硕士生山东250ol2张维波安徽省口腔医院修复科医师安徽23003l马惠芬山东大学口腔医学院修复研究所硕士生山东2500l2汲平通讯作者山东大学口腔医学院修复研究所教授山东2500l21/3变短,呈低位咬合.这样,就干扰和破坏了殆与TMJ生理平衡关系,久之易导致颞下颌关节紊乱病.因此,需对这些患者进行咬合重建治疗,即以修复的方法适当地恢复垂直距离,重建正常的骀关系,使之适应于TMJ及颌面肌肉的解剖生理
8、,从而恢复口颌系统的正常功能【2J.1.材料与方法1.1病例选择2005年9月至2007年3月,对就诊于山东大学口腔医院修复科需要咬合重建治?173.口腔颌面修复学杂志2008年7月第9卷第3期疗,伴有不同程度的牙列缺损的患者l9例中,选取经临床检查和影像检查确诊为颢下颌关节结构紊乱患者l4例.其中男性5例,女性9例;年龄47-73岁,平均60岁;伴有不同程度咀嚼肌紊乱症状,未见骨关节病患者.口内检查:单侧后牙缺失,双侧后牙缺失或前后牙均有缺失,余留牙重度磨耗,咬合垂直距离变低,为低位咬合,面下l/3变短,原有咬合关系均为中性关系.1.2修复前准备对患者进行完善的口腔,颞下颌关节和咀嚼肌检查,
9、制定治疗计划后进行相应的基础治疗.1.3咬合重建过程1.3.1暂时性修复治疗调磨口内余留牙齿过高,过锐的牙尖和边缘嵴,牙体预备.取模,灌石膏模型,制作蜡堤.确定垂直距离B】,以患者无不适感为宜,咬合升高的量以不超过5mm为宜4】.根据取得的颌位记录,制作暂时性义齿,即胎调位性胎垫5】,胎垫放在殆曲线较大或伴有缺失牙的上颌或下颌,当息止颌间隙大于6mm时,需双颌牙列胎重建修复.胎垫完成后戴入患者口内进行调胎.胎调位性骀垫初戴时l_2w复查一次,以后根据病情间隔2w到1个月复查一次,复查时结合临床症状和患者的主观感受进行调胎.胎垫治疗3个月后以此高度作为永久性咬合重建的依据.1.3.2永久性修复治
10、疗牙台垫治疗3个月后重新取印模,轻移胎关系行铸造支架活动义齿制作,对需改变原有胎曲线或原有咬合接触的天然牙采用金属胎面或金属网加塑料升高其咬合.完成后在患者口内进行试戴,调胎.复诊再进行相应的调改,记录最终咬合升高的量.1.4检查指标1.4.1临床检查分别在胎垫治疗前,胎垫治疗3个月后,永久性修复3个月后检查伴有咀嚼肌压痛,关节区压痛及弹响音的病例数并记录.分别检查患者的双侧颞肌前,中,后部,咬肌前部,深头,下部,翼内肌,二腹肌后腹,胸锁乳突肌,斜方肌的压痛情况;双侧关节区压痛以及弹响音的病例数,并记录.TMD恢复程度的判断标准为(1)显效:咀嚼肌,关节区无疼痛及弹响;(2)有效:咀嚼肌,关节
11、区疼痛显着缓解,弹响减轻;(3)无效:与治疗前相比,各种症状无明显改善.?174.1.4.2关节间隙及线性百分比采用德国西诺德(sirona)牙科设备有限公司制造的Orthophos3ceph全景体层摄影机,摄双侧TMJ侧位体层片.描记关节窝和髁突外形,鼓鳞裂和关节结节最低点,连接鼓鳞裂至关节结节最低点连线作为基线,并通过该线中点作垂线,然后作角平分线,即可得到前,上,后间隙,具体见附图.用游标卡尺(误差为0.02mm)在描记的关节图形上测量前,后,上间隙宽度值.由同一检查者在不同时间描记,测量3次后取平均值作为检查结果.线性百分比=(后间隙一前间隙)/(后间隙+前间隙)100%,如线性百分比
12、小于一l2%,表示髁突后位;大于+l2%,表示髁突前移,若在一l2%至+l2%之间,则表示髁突位置居中.分别在胎垫治疗前,胎垫治疗3个月后(戴胎垫),永久性修复3个月后(戴终义齿)摄双侧闭口侧位体层片,测量关节间隙,记录检查结果.A:前I司隙P:后间隙附图髁突关节前,后,上问隙测量1.4.3肌电活动变化采用美国Bio-PAK肌电图仪分别测定治疗前,胎垫治疗3个月后(戴胎垫),永久性修复3个月后(戴终义齿)颞肌前束和咬肌在静息状态及最大紧咬状态下的肌电活动.1.5统计方法采用Fisher确切概率法分析比较胎垫及永久性修复后,TMD症状与治疗前的差异.应用简明统计分析软件l0.31运用配对t检验分
13、析治疗前后关节间隙及肌电活动的变化.2.结果l4例患者与治疗前相比咬合垂直距离均有不同程度的升高,升高量在1.2mm-4.7mm,平均升高量为2.52mm.2.1I临床检查分析比较胎垫及永久性修复后TMD症状与治疗前的差异,如表l,2示.其中咀嚼肌和关节区压痛两项与治疗前相比,所有患者的症状分别得到不同程度的缓解,永久性修复后显效的病例数较胎垫治疗后有所增加;弹响音项胎垫及永久性修复后有效率均为50%.口腔颌面修复学杂志2008年7月第9卷第3期表1殆垫治疗3个月后TMD症状(n=14)表2永久性修复3个月后TMD症状(n=14)2.2关节间隙从表3关节间隙的改变中看到,戴用胎垫后,颞下颌关节
14、前间隙减小,后间隙增大,其变化有显着性差异,上间隙也有明显增加,线性百分比由-36.28%4.79%增至+3.94%3.05%,表示髁突向前下移位至关节窝中央,前后间隙基本相等.永久性修复3个月后关节间隙变化与治疗前相比也有统计学意义.表3治疗前殆垫治疗3个月后永久性修复3个月后关节间隙变化(mm)表示P<0.05.2.3肌电图静息状态下胎垫治疗3个月后,永久性修复3个月后TA,MM肌电幅值均较治疗前降低,差异有统计学意义,如表4所示.表5中,最大紧咬状态下,殆垫治疗3个月后TA,MM肌电幅值变化无统计学意义;而永久性修复3个月后,电位明显较治疗前增大,结果有统计学意义.表4治疗前,殆垫
15、治疗3个月后,永久性修复3个月后静息状态下肌电变化(v)表示P<0.05.表5治疗前殆垫治疗3个月后永久性修复3个月后最大紧咬状态下肌电变化(lv)表示P<0.05.3.讨论低位咬合患者易导致TMD的理论基础8】是咬合高度与关节内压直接相关,当牙齿严重磨耗等因素导致垂直距离降低,关节腔隙减少,关节内压随之升高,关节组织受压,损伤,疼痛相继发生;咬合高度与髁突位置也直接相关,髁突位置后移,髁突后间隙所充满的软组织不堪受压,即感不适;咬合高度还与口颌系统肌疲劳感有关,低位咬合者闭口时其闭口肌强烈收缩,传给中枢神经系统一个较强的刺激信号,它可能引起大脑皮质咀嚼区过度兴奋,时间一长可使中枢
16、神经系统产生肌疲劳感.另外,研究表明9】,当咬合丧失或低位咬合时,升颌肌收缩超过正常咬合高度,肌浆膜内的张力增大而压迫局部血管,使血供减少,肌组织缺氧代谢,乳酸潴留,且ATP产生不足,使肌肉易疲劳,肌梭内感受器刺激阈下降,而表现为疼痛.因此,对低位咬合患者通过恢复其咬合高度来治疗TMD具有积极的意义.咬合重建升高了咬合,可使髁突前移,减缓了髁突对关节后部软组织的压迫,翼外肌随之放松,关节内压降低,关节局部症状因而缓解.同时减少了咀嚼肌张力,消除了肌肉异常活动的病理环境,肌压痛的症状也得到了改善.本研究的结果也进一步证实了咬合重建在缓解患者咀嚼肌及关节疼痛方面的积极疗效,14例患者的肌,关节疼痛
17、症状均得到不同程度的缓解.咬合重建不是一步到位的,胎垫的试验性治疗必不可少,在其配戴后要进行调磨,以寻找最适咬合重建颌位与垂直距离,调磨过程也是促进颞下颌关节,肌肉,殆的协调一致的过程J0】.曾经认为,弹响消失是盘突关系恢复正常的标志,近来的研究表明1”,在关节盘移位初期,双板区即发生重构.有效的重构使之承担起关节盘的作用,即使关节盘没有复位,也可达到治疗效果1.有学者13,IN对胎垫治疗前后磁共振的影像进行对比分析,认为虽然关节盘与髁突之间没有建立正常的解剖关系,但通过减小关节上腔的摩擦力,使髁突变得容易滑动,增大活动度和减轻疼痛改善盘后附着在关节功能性活动中产生的适应性改变.因此,不能一味
18、将弹响消失作为临床治疗TMD的目标.髁突居中是其在关节窝内的理想位置,多数学者认为,髁突位置变化间接地预示关节盘的情况.?175?口腔颌面修复学杂志2008年7月第9卷第3期研究认为ll髁突后位与关节盘前移位有关,是TMD的一个重要X线表现.本实验通过对关节间隙的测量,分析,比较治疗前后髁突在关节窝中的位置变化来评价疗效.结果表明,咬合重建使TMD患者的髁突位置向前下移位,恢复髁突的中心位置.本研究中,肌电图这一客观检测手段监测了治疗过程中咀嚼肌活动状态的变化.不讨论肌电活动的左右侧差异,在静息状态下,过渡性修复及永久性修复3个月后颞肌前束和咬肌的肌电幅值,均较治疗前有明显降低.垂直距离降低的
19、患者,恢复正常的垂直距离后,肌肉纤维恢复到正常的收缩初长,收缩潜力增加,在息止颌位时,为支持相同的下颌骨重量而参与收缩的升颌肌群肌纤维数量减少,或收缩强度减弱,肌电值相应减少.同时,过渡性耠垫或永久修复体消除了因多数牙缺失,剩余牙重度磨耗而致的殆创伤和殆干扰,也是咀嚼肌紧张度减弱的主要原因之一.大力紧咬状态下,过渡性修复后肌电活动较治疗前有升高趋势,但无统计学意义,与周崇阳等的结果相近.而Visser等l1日对正常人及颞下颌关节病患者用耠垫抬高垂直距离后,发现大力咬合时颞肌肌电活动明显减弱,而嚼肌肌电无明显变化.这说明过渡性修复时,咀嚼肌的功能尚处于恢复阶段;而永久性修复后,颞肌前束和咬肌肌电
20、活动明显增强,说明其达到了更为理想的咬合接触状态,咬合过程中咀嚼肌的功能得到了更为充分的发挥.咬合重建治疗涉及到颌位确定,牙,牙列,咬合重建,以及整个口颌系统的诸多问题.在颌位确定中特别要注意垂直距离的恢复,本研究是采用息止颌位时垂直距离减去2mm的方法来做参考,根据患者的年龄,适应性,面部形态来确定升高咬合的多少.经X线证实咬合重建后髁突恢复到其生理性的中心位置,同时,肌电活动的结果证实咬合重建治疗使咀嚼肌静息状态下紧张度减弱,永久性修复治疗后咀嚼肌在紧咬状态下功能得到了充分发挥,肯定了治疗效果.4.结语综上所述,我们可以得出以下结论:咬合重建缓解了颞下颌关节相关症状,永久性修复较暂时性?1
21、76?修复达到了更为理想的咬合接触状态,咬合过程中咀嚼肌的功能得到了充分的发挥.参考文献【1DeBoeverJA,KeersmaekersK.Traumainpafienwithtemporomandibulardisorders:frequencyandtreatmentoutcomeJ.JOralRehabfl,1996,23(2):9196【2张富强,张建中.口腔修复基础与临床【M.上海:上海科学技术文献出版社,2004:47-48【3周崇阳,冯海兰,杨朝晖,等.咬合重建修复过程中咀嚼肌肌电图的变化【J.口腔颌面修复学杂志,2003,4(3):143-146【4何明宜,聂丽萍,何明弟,等
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