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1、呼吸机的临床应用,1,呼吸机的临床应用,呼吸机的临床应用,为什么要使用呼吸机？,呼吸机：模拟人体部分呼吸功能的仪器 如果延误机械通气, 因严重缺O2/CO2潴留而出现多器官功能受损,呼吸机的疗效显著降低,当出现较为严重的呼吸功能障碍, 应尽早使用呼吸机,建议：,呼吸机的临床应用,符合下述条件应使用呼吸机：,经积极治疗后病情仍继续恶化; 意识障碍; 呼吸严重异常：如呼吸频率 3540 次/min 或 6 8 次/m in, 节律异常, 自主呼吸微弱或消失; 血气分析: PaO2 50 mm Hg,尤其是充分氧疗后仍 50 mm Hg; PaCO2 进行性升高, pH动态下降。,呼吸机的临床应用,
2、下述情况机械通气时可能使病情加重,气胸及纵隔气肿未行引流 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量 严重肺出血 气管食管瘘 ,建议：积极处理原发病, 不失时机地使用呼吸机,呼吸机的临床应用,使用呼吸机的目的,维持通气PaCO2 改善换气PaO2 减少呼吸肌疲劳 防治肺不张 为镇静剂、肌松剂使用提供保障 过度通气降低颅内压 维持胸壁的稳定性,呼吸机的临床应用,无创通气可作为呼衰的一线选择,严重的呼吸困难, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合, 有恶化趋势时, 应及时使用NPPV。,呼吸机的临床应用,8,No Intubation Tube - Communication - VAP i
3、ncidence: 14-28% Easy to perform - Experienced care-giver - Technical equipments Easy to wean,Advantage of NPPV,呼吸机的临床应用,9,Ventilators for NPPV,呼吸机的临床应用,无创正压通气(NPPV),适应证：神志清、合作、痰少 禁忌证:,意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器官功能不全, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合NPPV 面罩不适,呼吸机的临床应用,特别适宜：COPD急性加重期、急性心源性肺水肿 不适宜：肺炎、ARDS,无
4、创正压通气(NPPV),应用NPPV 1-2 h 不能改善 要果断转为有创通气,呼吸机的临床应用,有创通气如何实施？,尽快建立人工气道 建立人工气道目的,保持气道通畅 清除气道分泌物 机械通气,建立人工气道无绝对禁忌证,For better airway management,呼吸机的临床应用,选择那种人工气道？,非确定性人工气道 确定性人工气道,手法开放气道：心肺复苏、昏迷 口咽/鼻咽通气管：防舌后坠 面罩：简捷、无创通气 喉罩,气管插管 气管切开,呼吸机的临床应用,14,Airway Management,呼吸机的临床应用,纤支镜引导气管插管,优点：快速、准确、创伤小 检查 多器官功能障碍
5、综合征 死亡率仍居高不下; 严重感染与感染性休克治疗的实施; 危重病人营养与代谢支持治疗; 改善血流动力学, 改善组织氧代谢的目的与时机; 持续性血液滤过(CRRT)在MODS的治疗地位 ,呼吸机的临床应用,Evidenced Based Critical Care,近年来循征医学理念逐步深入人心 一些危重病或综合征病死率开始出现松动 肺保护性机械通气策略、早期目标指导性治疗、强化胰岛素治疗、小剂量激素替代性治疗、人体重组活化蛋白C 等证据正改变医疗常规,Evidence Based Medicine Pyramid,呼吸机的临床应用,机械通气的有哪些并发症？,一、气管插管、套管并发症 二、呼
6、吸机故障并发症 三、长期机械通气并发症,呼吸机的临床应用,一、气管插管、套管并发症,导管进入支气管 导管或套囊阻塞 气管粘膜缺血坏死 导管脱出或自行拔管,呼吸机的临床应用,二、呼吸机故障并发症,漏气潮气量不足 接管脱落 管路接错 报警装置失灵,呼吸机的临床应用,三、正压通气并发症,VLI: 气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 张力性气胸 VAP 返流误吸、高龄、过度镇静、平卧位 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全 对肺外器官功能的影响：低血压休克 镇静与肌松相关的并发症：评价镇静效果、 一般不推荐使用肌松剂 ,呼吸机的临床应用,VAP：呼吸机相关肺炎的防治,切断外源性传播途径； 呼吸机管道及相关物品
7、的消毒； 防止误吸是预防VAP的关键。,空肠喂养与胃减压临床应用 三腔喂养管 PEG/J,NGT with esophageal bleeding,PEG/J,Which one is better ?,呼吸机的临床应用,关于呼吸机撤机,当导致呼衰的病因好转后, 应尽快撤机 延迟撤机将增加医疗费用和并发症的发生; 过早撤机导致撤机失败,增加再插管率和病死率。,可接受的再插管率5% 15%。 再插管使患者的VA P 增加8 倍, 死亡风险增加6-12 倍。,呼吸机的临床应用,撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或被祛除; 氧合指标: 血流动力学稳定; 有自主呼吸的能力。,PaO2/FiO2150
8、-300 mmHg; PEEP5-8 cmH2O; FiO20.4; pH7.25; COPD: pH 7.30, FiO250mmHg,呼吸机的临床应用,自主呼吸试验(SBT),NPPV 可以避免气管插管, 也可帮助有创通气的撤离,呼吸机的临床应用,呼吸机撤机指南,对机械通气大于24 h 不能撤机的患者, 应尽快寻找原因。 实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。 通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。 对通过SBT 的患者应评估气道通畅程度和保护能力。 若SBT失败, 应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。 术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。 PMV 患者应
9、采用逐步降低机械通气水平 和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。,再次强调危重症治疗的综合观念,Summary 1,当出现较为严重的呼吸功能障碍, 应尽早使用呼吸机； 无创通气可作为呼衰的一线选择； 应用NPPV 1-2h 不能改善要果断转为有创通气； 尽快建立人工气道，首选气管插管； 短期内不能撤除人工气道的，应尽早气管切开； 呼吸机管路的正确连接和参数设置； 人机对抗首先查明原因对因治疗； 必要时镇静、镇痛、肌松处理；,要加强人工气道的管理； 机械通气是器官功能支持最重要的治疗措施之一； 要将危重症作为一整体进行强有力干预治疗； 认识呼吸机治疗的并发症； 当导致呼衰的病因好转后, 应尽快进行撤机筛查试验； 通过撤机筛查试验的患者, 应进行自主呼吸试验； 再次强调危重症治疗的综合观念。,Summary 2,呼吸机的临床应用,48,The Last Warrior,致谢！,Questions ?,