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1、血液透析模式的选择,1,血液净化常见的类型与临床应用 刘金瑞,血液透析模式的选择,2,当一个患者需要血液净化治疗时，作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么？,血液透析模式的选择,3,按分子大小 小分子 : 5,000 Da,尿毒症毒素的分类,血液透析模式的选择,4,尿毒症毒素的分类,血液透析模式的选择,5,尿毒症毒素的分类,血液透析模式的选择,6,尿毒症毒素的分类,如何清除？, 2009, Gambro,血液透析模式的选择,7,透析治疗模式与清除作用,弥散,对流,弥散 + 对流,血液透析模式的选择,8,弥散-清除小分子（0-500d）效果佳,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓
2、度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比,血液透析模式的选择,9,普通血液透析（HD）-弥散为主,名称 分子量（D） 磷 phosphorus 31 钾 Potassium 35 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,血液透析模式的选择,10,血液透析的适应证,（一）急性肾功能衰竭 1、急性肺水肿； 2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上
3、升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L 4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L； 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,血液透析模式的选择,11,血液透析的适应证,而关于慢性肾衰竭进入透析的时机之前一直有争议,血液透析模式的选择,12,透析开始时机,血液透析模式的选择,13,透析开始时机,血液透析模式的选择,14,最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显
4、益处,血液透析模式的选择,15,血液透析的适应证,（二）慢性肾功能衰竭：（2011年欧洲最佳血液透析指南） 当GFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗： 尿毒症症状和体征、 不能控制的高血压和机体水储留、 进行性营养状况恶化。 当GFR6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗,血液透析模式的选择,16,对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳,超滤,对流,因压力梯度差形成的液体移动,溶质随水流移动, “溶剂拖移”,血液透析模式的选择,17,HF,HDF,血液透析模式的选择,18,HDF的置
5、换量是决定b2m清除高低的主要因素,Lin CL et al, Blood Purif.2001,血液透析模式的选择,19,DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关,Canaud et al, Kidney Int. 2006,N = 2165,1 (ref),0.92,0.64,p=0.005 vs. HD,p=0.07 vs. HD,Relative risk of mortality,血液透析模式的选择,20,血液滤过的适应证,血液滤过与血液透析的适应症是什么呢？,血液透析模式的选择,21,不同透析模式的清除效果,血液透析模式的选择,22,不同透析模式的清除效果,交叉对照研究，相同的血
6、流量、相同的治疗时间；N=23,MaduellF et al. Am J Kidney Dis.2002,血液透析模式的选择,23,不同透析模式的清除效果,PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998,血液透析模式的选择,24,不同透析模式的清除效果,PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998, 2009, Gambro,血液透析模式的选择,25,=0.19 =0.017 =0.01 0.005 0.005,=6440=3828 =4504 =183 =64,p n,HDF降低死亡率的荟萃
7、分析,血液透析模式的选择,26,HF或者HDF的适应证,顽固性高血压； 常规HD不能控制的体液过多； 易发生低血压和失衡综合症者； 高血容量性心力衰竭； 维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及周围神经系统病变； 肝昏迷； 心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者,血液透析模式的选择,27,HF可预防慢性肾功衰患者接受线造影剂所致肾功能恶化,HF组：经皮冠脉动脉介入治疗前行HF4-6小时，术后中停止，术后持续行HF18-24小时,MarenziG, et al. NEnglJMed.2003,血液透析模式的选择,28,ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏
8、替代治疗关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。,对于某些分子量较大的蛋白类结合毒素又应该选择哪种方式？,血液透析模式的选择,29,血液灌流,将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段,血液透析模式的选择,30,血液灌流的临床应用 HA130专业用于组合型人工肾,血液灌流：清除长期血液透析患者血液中的中大分子物质，包括PTH、瘦素、2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量,血液透析：清除
9、水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用成分,血液透析模式的选择,31,来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年 组1:2HD+HP/w 50例，组2:3HD/w 50例,Chen SJ et al. Int J Artif Organs .2011,血液透析模式的选择,32,陈舜杰 等, 中华肾脏病杂志,2 011,生活质量,来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年 组1:2HD+HP/w 51例，组2:3HD/w 49例,生存率,血液透析模式的选择,33,血液透析模式的选择,34,血液灌流的临床应用 HA230在中毒领域的应用,大多数毒物会与蛋白结合变
10、成复合物，从而分子量大大增加,血液透析模式的选择,35,血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域的应用,银屑病,重症药物过敏性皮炎,类风湿性关节炎,过敏性紫癜,血液透析模式的选择,36,血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用,系统性红斑狼疮,血液透析模式的选择,37,血液灌流的临床应用 HA330在危重领域的应用,清除炎症介质, 改善临床预后 清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应 改善各脏器功能,注：SIRS：全身炎症反应综合症 ARDS：急性呼吸窘迫综合征,血液透析模式的选择,38,血液灌流的临床应用 HA330-II在人工肝领域的应
11、用,重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症,吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介质（TNF、IL- 1、6、8等等）、内毒素、胆红素 、胆汁酸血氨 、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨基酸等等。,对于急性肝衰竭患者，尤其是高胆红素血症的患者，目前有专家建议血浆置换效果可能更好,血液透析模式的选择,39,血浆置换的适应症又有哪些，与血液灌流的相同点与不同点又是什么？,血液透析模式的选择,40,谢谢,血液透析模式的选择,41,Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192,苏格兰和哥伦比亚7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低,