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1、造 影 剂 肾 病 的 诊 治,赵 志 钢 重庆市大坪医院高血压内分泌科、高血压及代谢病中心、重庆高血压研究所,远期预后,造影剂肾病,术后再狭窄,PCI的应全面关注患者预后,围手术期心梗,造影剂肾病(CIN) 日益受到关注,CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓） CIN的发病率从3%到50%不等 CIN是PCI患者发生事件和死亡的重要原因 CIN定义（造影剂肾病中国专家共识）： 在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L) CIN可能的发病机制 炎症机制、氧化应激、血流动力学、肾小
2、管毒性,Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779,造影剂引起急性肾损伤的病理生理学,造影剂肾病，日益常见,Am J Cardiol. 2010;105:624628,因ACS急诊PCI的患者(N=338)，CIN的发生率高达28%,持续的肾功能损害,造影剂肾病常见诱因,CIN常见高危因素 肾功能受损 糖尿病,造影剂肾病常见诱因,与造影剂相关影响因素 造影剂渗透压 在高危人群高渗造影剂组CIN发病率为27%，低渗造影剂组则为12% 造影剂用量 造影剂最大用量的计算公式：5 m
3、L X 体重( kg) / Cr( mg / L ) 每增加100ml造影剂，CIN风险增高12%,造影剂肾病与 肾脏远期预后密切相关,James MT, et al. Circulation. 2011;123:409-416.,CIN患者PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加,Circulation. 2002;105:2259-2264,CIN vs 非CIN： 手术成功率更低 72.8% vs 94%（P0.0001) 死亡风险显著增高 22% vs 1.4% （P0.0001) 心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%（P0.0001),CIN是PCI术后1年死亡、心梗和
4、靶血管重建风险的独立预测因子,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343,使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高50%： 死亡风险：2.7(1.5-4.9) P0.001 MI风险： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：1.6(1.1-2.3) P0.01,如何预防造影剂肾病？,Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.,血压过低,主动脉内球囊反搏,充血性心衰,年龄 75 岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1/ 100 cc3,首先进行 CIN 危险评分
5、，及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,40 60 ：2 20 40 ：4 20 ：6,eGFR(ml/min/1.73 m2) = 175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 女性) x (1.210 黑人),计算,OR,2009 CIN中国专家共识推荐： 适合中国人的MDRD公式,防治措施,高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂, 尽量减少造影剂用量, 并避免短时间内重复造影。,造影剂的合理选择及使用,防治措施,术前24-48 h 停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素
6、A、两性霉素B、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 等。 2006 年美国CIN专家共识则建议, 使用造影剂时应停用双胍类药物,停用肾毒性药物,防治措施,水化疗法,使用造影剂前后24h 水化的液体量分别至少为500ml和2500ml,低渗？等渗？,生理盐水能扩容, 而低渗盐水不能; 等渗、低渗盐水对SCr 升高无明显不同。,药物及其他治疗,抗氧化剂,血管扩张剂,透析疗法,N-乙酰半胱氨酸( N A C)、维生素C,钙通道阻滞剂( CCB) 、非诺多泮,预防CIN的途径,水化疗法 扩血管药物 抗氧化剂 透析疗法(清除对比剂),常用方法,疗效尚需进
7、一步评估,回顾性分析 术前长期他汀治疗降低CIN发生率,回顾性分析 29409名PCI术患者， 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 对比基线和术后的血清肌酐水平 对比剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,术前他汀治疗 （n=10831）,术前他汀未治疗 （n=18040）,*sCr 增加0.5mg/dl,回顾性分析 术前长期他汀治疗降低CIN发生率,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,P0.0001,CIN的发生率,术
8、前他汀治疗 （n=10831）,术前他汀未治疗 （n=18040）,需透析治疗的患者比例,P=0.03,%,%,2009CIN中国专家共识基于本研究推荐： PCI术前他汀治疗减少CIN,ARMYDA-RENAL进一步探讨PCI术前强化他汀治疗对CIN和远期预后的影响,准备行PCI的患者 N=434,PCI,术前他汀治疗组（n=260）,术前无他汀治疗组（n=174）,PCI术前测定血清肌酐,PCI术后24小时测定血清肌酐,造影剂肾病发生率,随访4年,终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）,Am J Cardiol 2008;101:279285
9、,前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间10个月,ARMYDA-RENAL： PCI术前强化他汀治疗显著降低CIN发生率,PCI术后CIN发生率,P0.0001,CIN发生率（%）,Am J Cardiol 2008;101:279285,ARMYDA-RENAL ：PCI术前强化他汀治疗显著减少远期心血管事件,Am J Cardiol 2008;101:279285,随访4年，他汀治疗且无CIN的患者， 主要心血管事件存活率显著提高,中国也在积累PCI患者他汀治疗与CIN关系的数据 （北京阜外医院的研究）,连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者
10、 其中56例患者术前长期接受他汀治疗,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,我国AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低,多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,术前他汀治疗,术前他汀未治疗,CIN患者百分比%,P0.01,2011 ESC最新公布ARMYDA-CIN：进一步探讨术前1天他汀治疗能否降低CIN,主要终点： PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率,立普妥组,安慰剂组,立
11、普妥组,安慰剂组,对比剂肾病发生率 (%),0,3,6,9,12,15,P=0.046,5,13.2,Am J Cardiol, 2011 online,次要终点术前后Scr水平升高，立普妥组显著低于安慰剂组,围术期Scr水平,Scr（mg/dl）,P=0.96,P=0.01,术后Scr自基线变化百分比,%,P=0.024,立普妥,安慰剂,Am J Cardiol, 2011 online,ARMYDA-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是降低CIN风险的独立预测因子,发生CIN的OR,0,1,3,6,9,12,OR (95% CI),P,4.4 (1.2-15.7),4.0 (1.2-13.1
12、),1.6 (0.51-4.8),0.34 (0.12-0.97),0.043,0.43,0.022,0.023,年龄65岁,造影剂用量超过最大值,造影剂负荷,立普妥,Multivariable Analysis,Am J Cardiol, 2011 online,ARMYDA-CIN的临床意义,PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险,1,立普妥组CIN风险显著降低66%，NNT=12 (每治疗12个患者即能预防1人发生CIN),该研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并肾功能不全)，故立普妥对CIN的预防作用更具有临床价值,PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间,2,立普妥组2.90.9天 vs 安慰剂组 3.20.8天 (P=0.007),该研究结果进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量立普妥治疗,小 结,CIN是临床的常见问题, 应该高度重视并给予积极的预防干预策略 目前认为有效的策略包括 等渗盐水水化 尽量限制造影剂剂量 应用等渗或低渗造影剂 使用造影剂前数天停服肾毒性药物 药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预防CIN 的发生, 但仍需进一步研究,谢 谢！,