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1、姓名 性别 住院号 拟行手术日期 总分拟行手术 拟行麻醉 手术及麻醉安全度评估（125）项目标准得分ASA25，15，10，5，1；E（心创伤30，脑创伤30，休克30，复合伤20，普通急诊10）年龄11，132，373，8158，162510，264515，46559，50704，71803，81901，900拟行手术浅表15，四肢12，头颈五官10，躯干8，腹6，胸4，脊髓2，颅脑1，膝关节置换7，踝关节置换6，髋关节置换5，前关节置换4，股骨内固定3，导管介入2，开胸心脏手术0.5，双部位手术相减/2拟行麻醉局麻15，MAC11，神经阻滞9，神经丛7，椎管内5，全麻3，复合麻醉4，镇静有
2、监测有人工气道8，镇静无看护无人工气道0心功能不全无15，曾经有10，代偿9，药控代偿8，失代偿药物控制稳定2，失代偿药物控制不稳定0肾功能不全无10，曾经有8，代偿6，移植肾维持稳定4，经透析稳定2，经透析不稳定0呼吸功能不全无10，慢性呼衰代偿8，慢性呼衰失代偿6，慢性呼衰失代偿并发其他脏器异常4，呼衰型2，呼衰型0心律失常无10，快、慢速率失常血流动力学稳定8，频发室早6，快、慢速率失常血流动力学不稳定4，房室传导阻滞2，房室传导阻滞0高血压无10，高血压8，高血压6，高血压4，药物控制稳定2，药物控制不稳定4病史近期心梗30，过敏及过敏性哮喘30，下肢静脉血栓形成30，脑梗塞20，鼾症20，近期手术史10总分气道安全评估（10）得分 张口度4cm甲骸距离6.5cmMallampat头后仰80颈部损伤气管病变0000001111112222入室综合状态评估（10）得分 紧张度神智BPHRSpO2000001111122222麻醉医师签字 麻醉后恢复Steward 苏醒评分 得分 清醒程度分值呼吸道通畅程度分值肢体活动度分值完全苏醒2可按医师吩咐咳嗽2肢体能有意识的活动2对刺激有反应1不用支持可保持呼吸道通畅1肢体无意识活动1对刺激无反应0呼吸道需要给以支持0肢体无活动0